O prontuário clínico é composto de toda a documentação produzida em função do tratamento dentário, como fichas clínicas, radiografias, modelos, traçados, cópias de receitas e descrição dos procedimentos.

Segundo o Parecer n.º 125/1992 do Conselho Federal de Odontologia (CFO), a posse e a guarda do prontuário clínico são da responsabilidade do profissional ou da unidade de serviço de saúde público ou privado, tendo o paciente livre acesso a toda a sua documentação, pois o prontuário é um documento fundamental e obrigatório, e está sujeito a implicações legais.

Para a identificação dos elementos dentários no prontuário clínico, é obrigatória a descrição por extenso do nome do elemento dentário, seguido da sua localização nas arcadas dentárias (superior/inferior, direito/esquerdo).

O prontuário clínico deve ser legível, podendo ser manuscrito, datilografado, digitado ou completamente digitalizado; além disso, deve conter o nome completo de todos os membros da equipe de saúde bucal responsável pelo atendimento do paciente, com os respectivos registros na Receita Federal e no Conselho Regional de Odontologia (CRO).

No caso do atendimento a pacientes menores de idade, deverá constar no prontuário clínico um termo de autorização assinado pelos pais ou pelo indivíduo maior de idade que estiver como acompanhante.