Uma paciente feminina, 27 anos, com antecedente prévio de depressão, em uso de fluoxetina, é levada por seus familiares à emergência e na classificação de risco recebe a cor laranja (atendimento urgente), por apresentar déficit neurológico agudo. Na avaliação inicial focada para protocolo institucional de acidente vascular encefálico, os familiares relatam que a paciente iniciou há 8 horas com dificuldade para articular as palavras e há 3 horas com perda de força em membros à esquerda. Ao exame neurológico nessa avaliação focal, apresenta mímica facial preservada, força grau 4(–) em membro inferior esquerdo e grau 3 em membro superior esquerdo, além de reflexo cutâneo plantar em extensão à esquerda. No restante do exame físico da admissão apresentava pressão arterial de 123/74 mmHg; frequência cardíaca de 108 batimentos/minuto; frequência respiratória de 22 incursões/minuto; saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente; temperatura axilar de 38,8°C, ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações; exame abdominal sem anormalidades; e extremidades aquecidas com perfusão capilar preservada. Após notar a presença de febre, foi verificada a ausência de sinais meníngeos e os familiares e a paciente foram interrogados sobre essa manifestação. Relatam que a paciente iniciou há aproximadamente 10 dias com episódios diários de calafrios e febre aferida com temperatura que variava de 38 a 39°C, mas negam sintomas respiratórios, urinários, lesões cutâneas e viagens internacionais ou para outras regiões do Brasil. Relatam que a paciente procurou atendimento médico 3 dias antes, quando teria realizado radiografia de tórax e exames laboratoriais (amostras de sangue e urina) que, segundo informações, seriam todos normais. Em seguida, a paciente realizou tomografia computadorizada de crânio que evidenciou três lesões hipodensas no hemisfério cerebral direito (cada uma com aproximadamente 1,2 cm em seu maior diâmetro), uma na região cápsula interna, uma acometendo parcialmente os núcleos da base e uma mais periférica na substância branca subcortical do lobo temporal, todas sem impregnação pelo meio de contraste.

No segundo dia de internação, a paciente evoluiu com desconforto respiratório. A paciente apresentou dispneia quando tentou sentar no leito, mas que rapidamente progrediu e passou a estar presente mesmo em repouso, associado a ortopneia intensa. Ao novo exame físico apresentava esforço inspiratório moderado, frequência respiratória de 34 incursões/minuto; saturação de oxigênio de 91% com oxigênio com plementar a 10L/min sob máscara com reservatório; pressão arterial 145/81mmHg; frequência cardíaca de 122 batimentos/minuto, turgência jugular; ausculta pulmonar com estertores finos difusos bilaterais; e ausculta cardíaca com ritmo regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, mas com sopro sistólico (+++/4) em foco mitral.