O paciente precisa receber 250 mg de medicamento por via oral. A farmácia dispensou o medicamento em drágea de 500 mg.

No horário da administração do medicamento por via oral o paciente estava realizando exame de imagem fora da unidade e o medicamento não foi administrado.

Paciente encontrava-se ausente no horário de administração de antibiótico e foi administrado após o retorno do paciente, com mais de 1 hora de atraso.

A medicação anti-hipertensiva do Sr. JLS foi administrada ao Sr. JLR, que estava no leito ao lado.

Estavam prescritas quatro unidades de insulina por via subcutânea, mas foram administradas 40 unidades.