Na primeira etapa do tratamento, em caso de falha de monoterapia (1ª linha) com Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Sintéticos (MMCDs): Metotrexato, leflunomida, sulfassalazina e hidroxicloroquina. São recomendados os fármacos de segunda linha, os Medicamentos Modificadores do Curso da Doença Biológicos (MMCDbio)

O uso da meta terapêutica (treat to target) é recomendado em pacientes com AR, independentemente do nível de atividade da doença. O princípio do tratamento por meta terapêutica é estabelecer uma meta para o controle dos sintomas, levando em consideração a decisão compartilhada entre o paciente e o profissional da saúde, podendo ser repactuada ao longo do seguimento.

Após o uso de pelo menos dois esquemas terapêuticos na primeira etapa por no mínimo três meses cada um, e havendo persistência da atividade da doença, conforme um índice clínico de atividade de doença (CDAI), utiliza-se um MMCDbio ou do tofacitinibe. O fator primordial para escolha deve ser o custo/benefício, independentemente da expressão do paciente em relação a suas preferências (por exemplo: vias de administração, intervalos de aplicação e efeitos adversos), para garantir sua aderência.

Os medicamentos modificadores do curso da doença – inibidores da Janus Associated Kinases (JAK) Tofacitinibe: comprimidos de 5 mg e o Baricitinibe: comprimidos de 4 mg, foram incluídos no PCDT, sendo recomendado após pelo menos três meses da segunda etapa terapêutica, e havendo persistência da atividade da doença, conforme um índice combinado de atividade de doença (ICAD), ou toxicidade inaceitável ao medicamento utilizado nessa etapa.

Historicamente, os imunossupressores como a azatioprina, a ciclofosfamida, o micofenolato mofetil e a ciclosporina são usados no tratamento de manutenção da artrite reumatoide. Esses medicamentos são efetivos na modificação do curso natural da doença, mas estão associados à significante incidência de eventos adversos, em especial devidos à imunossupressão.