É permitida a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros após 6 meses de vigência do contrato, cabendo ao paciente o ônus da prova e da demonstração da existência de conhecimento prévio.

Não é de responsabilidade do convênio o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, mesmo nos casos onde não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras.

É facultativa a cobertura pelo convênio, do atendimento nos casos de emergência, sobretudo quando houver risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Segundo a Lei nº 9.656 de 1998, os planos de saúde podem incidir variação contratual a pessoas que completarem 60 anos, mesmo se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de vinte anos.

São consideradas operadoras de planos privados de assistência à saúde toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros.