G.T.B. 86 anos, 90Kg, internou em um hospital com quadro de piora da tosse basal, mudança de coloração de escarro, dispneia e edema em membros inferiores. Situação: bronquiectasia infectada, insuficiência cardíaca descompensada e insuficiência renal crônica agudizada. História pregressa: portadora de bronquiectasia, asma, hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (FEVE 63%), em uso de marcapasso há 7 anos e doença renal crônica não dialítica. Independente para atividades de vida diária e parcialmente dependente para atividades instrumentais da vida diária. Dados vitais atuais: pressão arterial 120x70mmHg; FC 65bpm; FR 16irpm SatO2: 95% em ar ambiente; afebril.
Medicamentos de uso domiciliar: bisoprolol 2,5mg 1 comprimido pela manhã e à noite, furosemida 40mg 1 comprimido às 8h e 16h, rosuvastatina 10mg 1 comprimido à noite, apixabana 2,5mg 1 comprimido pela manhã e à noite, espironolactona 25mg 1 comprimido pela manhã, beclometasona/ formoterol/ glicopirrônio 87/5/9 microgramas 2 jatos via inalatória de 12/12 horas; azitromicina 500mg meio comprimido 3x/semana; enalapril 10mg 1 comprimido pela manhã e à noite.
Prescrição médica atual: em uso de piperacilina+tazobactam 4,0g+0,5g de 6/6h; dipirona 1g de 6/6h se dor ou tax>37,8ºC, omeprazol 20mg de 24/24h; ipratrópio spray 20 microgramas/dose 2 jatos via inalatória de 8/8h. Todos os medicamentos domiciliares foram incluídos na prescrição da internação, exceto a apixabana (paciente não trouxe o medicamento).
Exame de admissão | Resultado | Valores de Referência* |
Hemoglobina | 10,3 g/dL | 12 a 15g/dL |
Plaquetas | 161 mil/mm³ | 150 a 400mil/mm³ |
RNI | 1,05 | até 1 |
Global de leucócitos | 12.690/mm³ | 4.000 a 10.000/mm³ |
PCR | 102mg/L | até 5mg/L |
Creatinina | 2,58g/dL | 0,57 a 1,11mg/dL |
Taxa de filtração glomerular | 19mL/min/1.73m2 severamente diminuído | superior ou iguala 90mL/min/1.73m2 normal ou elevado |
Ureia | 159mg/dL | 20 a 43mg/dL acima50 anos |
Potássio | 5,6mEg/L | 3,5 a 5,0mEg/L |
Sódio | 160mEg/L | 136 a 145mEg/L |
Resultada da cultura do escarro: Microorganismo isolado: Pseudomona aeruginosa. Sem dados disponíveis do perfil de sensibilidade. | ||
* Fonte: Resultados de exames do Laboratório de Patologia HPM
Após realizar a conciliação da paciente, o farmacêutico discutiu o caso com o médico e propôs algumas intervenções. Com base nas informações fornecidas, julgue cada assertiva abaixo como verdadeira (V) ou falsa (F) e assinale a afirmativa que contém a sequência CORRETA, na ordem de cima para baixo:
( ) Descalonar o antimicrobiano piperacilina+tazobactam para ceftriaxona 1g de 12/12 horas, uma vez que o resultado do antibiograma identificou a presença de Pseudomona aeruginosa. Isto evita o uso inadequado de antimicrobiano de amplo espectro e diminui a possibilidade de indução de resistência bacteriana.
( ) Como a paciente não trouxe o medicamento de uso domiciliar apixabana, sugerir a inclusão na prescrição de enoxaparina 90mg via subcutânea uma vez ao dia, pois a paciente tem fibrilação atrial, necessita do anticoagulante em dose plena e não tem contraindicação para seu uso.
( ) Propor medidas para manejo da hipercalemia como: otimizar o tratamento da hipercalemia com o sinergismo da ação de suspender a espironolactona da prescrição e aumentar a dose de enalapril de 10mg duas vezes ao dia, para 20mg duas vezes ao dia. Tal ação se justifica pelo fato da espironolactona ser um diurético poupador de potássio, e o enalapril auxiliar na recaptação intracelular do potássio.
( ) Propor medidas para manejo da hipernatremia como: incluir na prescrição hidratação oral e venosa da paciente. A hidratação venosa é realizada com soro fisiológico 0,9% inicialmente, e depois com glicose a 5% ou soro fisiológico a 0,45%, numa velocidade de infusão de aproximadamente 0,5 a 1mEq/L por hora.
