manter o sistema de vigilância, monitoramento, prevenção e mitigação de incidentes relacionados à assistência à saúde, especialmente das lesões por pressão.

conduzir um processo de investigação, em conjunto com outras instâncias do serviço de saúde, de forma a identificar os fatores contribuintes que levaram à ocorrência do evento, com objetivo de corrigir o processo e não culpabilizar as pessoas envolvidas no evento.

transferir para cada setor responsável a necessidade de notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) os incidentes relacionados à assistência à saúde, incluindo as lesões por pressão ocorridas na instituição, por meio do sistema Notivisa.

reforçar o sistema de vigilância, monitoramento e investigação de incidentes relacionados à assistência à saúde, além de Never events e óbitos ocorridos na instituição.

seguir as orientações para notificação de incidentes, disponíveis no manual da Anvisa intitulado "Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente".