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Em uma capital brasileira, a Secretaria Municipal de Saúde identifica aumento da Razão de Mortalidade Materna (RMM) de 68 para 86 óbitos por 100.000 nascidos vivos em três anos. No mesmo período, a maternidade de referência implantou protocolos e treinamento para emergências obstétricas, com melhora importante em indicadores internos de processo. Na análise do período, observou-se que houve crescimento mínimo populacional, a cobertura de pré-natal e a capacidade instalada (leitos obstétricos e UTI obstétrica) permaneceram estáveis, e houve qualificação da vigilância, com investigação mais aprofundada de óbitos maternos.
Considerando a interpretação adequada da RMM como indicador de saúde e seu uso na tomada de decisão, a gestão deve