Uma paciente está internada em um hospital e necessita de uma transfusão de sangue. Ela recebeu um concentrado de hemácias. No entanto, antes da infusão, verificou-se que o material foi conectado no paciente errado. Tendo como base alguns conceitos-chave da Classificação Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde, o episódio é classificado como