Após um erro de medicação que não resultou em dano ao paciente, a direção de um hospital decidiu advertir formalmente o técnico de enfermagem envolvido, sem investigar fatores organizacionais, como falhas na prescrição eletrônica, interrupções durante o preparo do medicamento e inadequação do dimensionamento da equipe. Considerando os princípios da cultura de segurança descritos no manual da REBRAENSP (2013), essa conduta é