Foi prescrito para um recém-nascido, em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Fentanil® 2 μg/kg/hora, endovenoso contínuo. O profissional de enfermagem responsável pelo paciente estava no final do plantão, e preparou a medicação com pressa. Assim, acabou por não tomar os cuidados necessários e administrou o medicamento na dose de 2 mg/kg/hora, ocasionando o óbito do recém-nascido.