Um homem sofre um acidente de motocicleta e é encaminhado para o hospital de urgência e trauma. No setor de emergência, ele é avaliado pelo médico, que prescreve morfina 2 mg para o tratamento da dor. Todavia, a enfermeira prepara morfina 10 mg e aplica no paciente. Em seguida, o paciente se queixa de grave tontura, e os sinais vitais indicam respiração lenta e saturação de oxigênio baixa. Em seguida, a naloxona é administrada por ordem escrita do médico e a prescrição é checada pela equipe de enfermagem, sendo identificado o erro de medicação. A análise do evento revelou como causas: emergência do serviço muito cheia; falta de aviso nas embalagens de narcóticos; embalagens parecidas e falta de dupla checagem envolvendo esses medicamentos. De acordo com o Diagrama de Ishikawa, as causas identificadas são agrupadas, respectivamente, nas categorias: