Um farmacêutico membro do núcleo de segurança do paciente decide realizar uma sensibilização da equipe para os riscos envolvendo a dispensação de medicamentos. Ele decide utilizar uma maneira esquemática, visual e simples de descrever e analisar sistematicamente os riscos, apresentando uma relação entre causas, ameaças, medidas de prevenção, consequências e medidas de recuperação no mesmo diagrama. Dessa forma, a ferramenta que melhor se adequa é