Mulher, 74 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FEVE 28%), etiologia isquêmica, classe funcional NYHA III, em uso irregular de furosemida e carvedilol, dá entrada na emergência com dispneia progressiva há três dias, ortopneia, oligúria nas últimas 12 horas. Relata astenia intensa e fraqueza.

Ao exame:

• PA: 86 x 54 mmHg; FC: 118 bpm; FR: 28 irpm; SatO₂: 88% em ar ambiente; Extremidades frias e pegajosas; TEC: 4 segundos; Turgência jugular: ++/4+; Estertores crepitantes até 1/3 médio de campos pulmonares; Edema MMII: 3+/4+.

• Gasometria arterial (O₂ suplementar 4 L/min): pH: 7,31; HCO₃⁻: 18 mEq/L; Lactato: 4,2 mmol/L.

• Creatinina: 2,1 mg/dL (baseline 1,2); BNP: elevado; ECG: taquicardia sinusal, sem supradesnivelamento do ST; POCUS: VE dilatado, hipocontrátil; VCI > 2,2 cm com colapsabilidade < 20%.

• Classificação clínica: perfil hemodinâmico “frio e úmido”.

A conduta hemodinâmica inicial mais apropriada é