Em hospital geral, um paciente recebeu dose duplicada de heparina, por falha no processo de checagem medicamentosa, evoluindo com sangramento significativo e necessidade de intervenção clínica. O evento é comunicado ao Núcleo de Segurança do Paciente, que promove análise das causas, revisão de protocolos e discussão multiprofissional do caso, sem aplicação automática de sanção ao profissional envolvido, priorizando avaliação sistêmica do processo assistencial. A conduta institucional descrita fundamenta-se no conceito de: