Em uma unidade de pronto atendimento, foram identificados três quase-erros em dois meses, envolvendo a dispensação de dopamina em lugar de dobutamina. As ampolas são do mesmo fabricante, têm volume idêntico, rótulos predominantemente azuis e ficam armazenadas em compartimentos adjacentes, organizados em ordem alfabética.
No evento mais recente, a troca foi identificada pela enfermagem antes da administração ao paciente. A análise preliminar mostrou que o serviço não possui lista institucional de medicamentos com nomes, embalagens ou apresentações semelhantes.
Para reduzir o risco de novos erros relacionados a medicamentos LASA (Look-Alike, Sound-Alike - medicamentos com aparência semelhante e/ou nomes com som parecido), assinale a opção que indica a estratégia institucional mais apropriada.