A doença cardiovascular continua sendo a principal causa de mortalidade nos portadores de Doença Renal Crônica (DRC), respondendo por cerca de 50% dos óbitos, o que representa uma taxa de mortalidade de 20 a 30 vezes maior do que os controles de mesma idade, gênero e raça.

De acordo com o texto acima, é correto afirmar que

Os diuréticos são uma heterogênea e valiosa classe de fármacos que atuam para aumentar o fluxo urinário. Associe as colunas relacionando os diuréticos com os respectivos locais de ação ao longo do néfron e mecanismo de ação.

Diurético

(1) Furosemida

(2) Clortalidona

(3) Amilorida

(4) Manitol

Local e mecanismo de ação

( ) ação no glomérulo e túbulo proximal; causa maior eliminação de água do que de sódio.

( ) excretados ao nível dos túbulos proximais; agem nas porções medulares e corticais do ramo espesso ascendente da alça de Henle e causam grande perda de sódio e natriurese intensa.

( ) atuam nas células principais do túbulo coletor cortical e são poupadores de potássio; atuam inibindo a reabsorção dos íons sódio e impedindo que se estabeleça um gradiente eletroquímico para troca com os íons potássio e hidrogênio.

( ) benzotiazídicos que são excretados no túbulo proximal; inibem a reabsorção de sódio no túbulo distal; considerados espoliadores de potássio.

A sequência correta dessa associação é:

De acordo com as recomendações do KDIGO DRC (Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease), marque a medida de nefroproteção que não deve ser indicada.

Avalie as assertivas abaixo, referentes à anticoagulação durante as sessões de hemodiálise.

I. As diretrizes recomendam o uso da heparina para a prevenção de coagulação durante a sessão de hemodiálise (HD). De forma paradoxal, essas drogas podem aumentar o risco de sangramento em pacientes com doença renal crônica em diálise, que frequentemente apresentam algum grau de disfunção plaquetária associada à síndrome urêmica.

II. Em pacientes com sangramento ativo ou com alto risco de sangramento realiza-se hemodiálise sem heparina. Uma opção, caso não sejam utilizados anticoagulantes durante a sessão de hemodiálise, é a lavagem com solução salina (flushing). A principal importância da lavagem periódica é facilitar a inspeção visual do sistema e, consequentemente, a detecção dos sinais de coagulação.

Sobre as assertivas acima, é correto afirmar que

Paciente do sexo feminino, 41 anos, hipertensa em uso de anlodipino 5mg BID (Relato de bom controle pressórico).

Paciente assintomática, comparece à consulta médica de rotina com exames laboratoriais mostrando disfunção renal Cr: 2,11 (Cr prévia: 0,89). Solicitada nova função renal e retorno ambulatorial. Retorno com Cr: 3,22, ainda assintomática e é encaminhada ao nefrologista. Propedêutica renal: sedimento urinário ativo (hematúria, proteinúria, leucocitúria estéril) e microalbuminúria: 5719 mg.

US RVU e Doppler: Rins de tamanhos discretamentes reduzidos, aumento da ecogenicidade e perda da diferenciação corticomedular. Sem evidência de estenose de artérias renais.

Internada para receber pulsoterapia com metilprednisolona e mantida com prednisona Img/kg/dia. Apresentou resposta parcial (Cr 3,22> 2,73). Programada biópsia renal.

Exames Laboratoriais

Gerais: Hb 12 / Alb 2,9 / CT 294 / LDL 210 / Trigli 121 / Função hepática sem alteração.

DMO: PTH 65 / Cai 1,14 / P 4,6

Sorologias: Hepatite B e C negativas / HIV NR / VDRL NR

Reumatológico: C3 e C4 normais / FAN NR / Anti DNA NR / ANCA NR / Eletroforese: ausência de pico monoclonal / Fator reumatoide NR EAS: PTN 3+ HB + Leuc + / Gram: estéril UC NHCB / Proteinúria 24h: 2,18g

Creatinina: 05/03/22 : 2,73 / 08/03/22: 2,8 / 10/03/22 : 2,71

Biópsia renal

1. Microscopia de Luz: foram identificados 19 glomérulos, dos quais 8 (42%) encontram-se globalmente esclerosados e os demais exibem tamanho/volume aumentados, além de expansão moderada e difusa da matriz e celularidade mesangial. Notam-se ainda áreas com espessamento da membrana basal glomerular e focos de duplicação. Há algumas células inflamatórias mononucleadas de permeio as alças capilares glomerulares. Interstício encontra-se moderadamente alargado por interposição de fibras colágenas (25- 35%) permeadas por esparsos mononucleares. Os vasos arteriais revelam espessamento difuso. Sem sinais de vasculite/endotelialite ou trombos luminais.

2. Imunoflorescência

3. Painel de imuno-histoquímica

4. Microscopia eletrônica: achados ultraestruturais de doença de depósito organizado. A pesquisa de vermelho congo foi negativa.

Diante do caso clínico acima, qual é a hipótese diagnóstica?

Sobre a hipertensão arterial resistente, assinale a opção correta.

Paciente, sexo feminino, 63 anos, informa quadro de astenia associada à perda ponderal, espumúria, náuseas e vômitos há alguns anos, com piora nos 4 últimos meses. Relata que o quadro era cíclico, aproximadamente a cada 6 meses. No último episódio de agudização dos sintomas (out/21) perdeu em torno de 15 Kg em um mês. Procurou atendimento médico, realizou exames laboratoriais que evidenciavam deterioração da função renal (Cr 1,2 em 2017, em set/21: 2,4 e em dez/21: 4,0) associada à hipercalcemia (CaT 9,2 e Cai 4,69 em 2018 -> CaT 11,74 out/21).

História de nefrolitiase (realizou litotripsia extracorpórea por 2x refere que permaneceu com cálculo de 1,2 cm em pelve renal D).

Presença de linfonodomegalia difusa (cervical, axilar, supraclavicular, mama, inguinal - em investigação).

Outros exames: Hb-9,9// PTH-12,5// Vitamina D-11,1// EAS: sangue +++ , proteínas-traços, hemácias-20 por campo// cálcio urina 24 horas-98 mg/ 24 horas//Proteinúria 24h 983 mg/24h // Eletroforese de proteínas: ausência de pico monoclonal// P-anca-negativo// C-anca-negativo// anti-DNA-Não reator // VHS-normal//FR-negativo//

TC tórax/abdome/pelve: extensa linfadenomegalia axilar, mediastinal retroperitoneal, intraperitoneal e inguinal, de etiologia a esclarecer.

Natureza do material: citologia de linfonodo

Resumo da história clínica:

Linfonodo ovalado level IV esquerdo, com perda do hilo gorduroso central, medindo até 14,0 mm no eixo curto, apresentando múltiplas calcificações de permeio.

Descrição:

Nove esfregaços mostram fundo intensamente hemorrágico, com neutrófilos, linfócitos e incontáveis hemácias. Não há representação de células do parênquima linfonodal.

Conclusão:

Vide descrição acima. Não há representação de células do parênquima linfonodal para diagnóstico específico.

Comentários:

- À Microscopia de Luz foram notados 15 glomérulos, dos quais 6 (40%) encontram-se globalmente esclerosados. Os glomérulos de alças capilares pérvias, sem sinais de lesões proliferativas/esclerosantes. O parênquima renal revela distorção arquitetural devido à presença de numerosos e difusos granulomas epitelioides, contendo frequentes células gigantes multinucleadas (tipo Langhans e tipo corpo estranho), envolvidos por alguns linfócitos, plasmócitos e raros eosinófilos que frequentemente abrigam cristais de oxalato de cálcio. Os granulomas permeiam praticamente todo o interstício da amostra recebida. Os vasos arteriais exibem ligeiro espessamento da camada média, sem sinais de vasculite, granulomas ou trombos. Não foram notados sinais de cristais ou depósitos amorfos.

- Estudos de Imunofluorescência revelam negatividade no compartimento glomerular em todas as pesquisas realizadas, que incluíram o IgG, IgA, IgM, C3, Clq, Fibrinogênio, Kappa e Lambda.

De acordo com o caso clínico apresentado acima, qual é a hipótese diagnóstica?

Informe verdadeiro (V) ou falso (F) em relação ao que se afirma a seguir sobre Injuria Renal Aguda (IRA) e, em seguida, marque a opção que apresenta a sequência correta.

( ) Síndrome clínica que abrange várias etiologias; pode ser causada por doenças renais ou outras condições e apresenta grande impacto na morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados.

( ) Definida como redução abrupta da função renal. Existem alguns consensos aceitos e validados pela comunidade científica; todos utilizam dois parâmetros para diagnóstico: creatinina sérica e débito urinário.

( ) A terapia com diuréticos pode ser utilizada na IRA por tempo limitado, em especial para alívio de sintomas de hipervolemia. Os diuréticos de alça são mais potentes e devem ser preferidos nestas situações, principalmente em pacientes com taxa de filtração glomerular < 30 ml/ min/1,73 m2.

( ) Após a IRA estabelecida, está indicada expansão volêmica vigorosa com cristaloide, independentemente de sua etiologia.

Quanto à prevenção de nefropatia associada ao contraste iodado, analise as assertivas a seguir.

I. Os principais fatores de risco relacionados com o paciente são: doença renal crônica pré-existente, diabetes mellitus, hipovolemia, volume e tipo de contraste utilizado.

II. Para pacientes de alto risco, a administração de acetilcisteína e infusão de soluções contendo bicarbonato são as principais medidas de prevenção.

III. Ainda não há evidências claras sobre os benefícios da suspensão de Bloqueadores do Receptor de Angiotensina (BRA) ou Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) para a profilaxia de nefropatia induzida por contraste.

IV. Os quadros de injúria renal aguda associada ao contraste são reversíveis, na maioria das vezes, e a função renal retorna aos valores basais em 5 a 10 dias após o insulto.

Estão corretas apenas as assertivas

Associe as colunas relacionando o fator constituinte do cálculo renal com a respectiva medida preventiva para evitá-lo.

Fator constituinte do cálculo renal

(1) Oxalato de cálcio

(2) Ácido úrico

(3) Cistina

(4) Estruvita (fosfato de amônia magnesiano)

(5) Fosfato de cálcio (apatita ou brushite)

Medida preventiva

( ) citrato de potássio ou bicarbonato de potássio e inibidores da xantina oxidase.

( ) suspensão do citrato de potássio.

( ) cirurgia, terapia antimicrobiana, inibidores de urease (como o ácido aceto-hidroxâmico).

( ) modificação da dieta (aumentar a ingestão de líquido, cálcio dietético), medicamentoso (diurético tiazídico, citrato de potássio, citrato de cálcio, redução da ingestão de vitamina C).

( ) citrato de potássio ou bicarbonato de potássio, uso de drogas contendo tiol (D-penicilamina).

A sequência correta dessa classificação é: