Texto para as questões de 21 a 24.

Uma paciente de 66 anos de idade compareceu ao ambulatório com queixa de dispneia. Há dois meses, iniciou um quadro de dispneia aos esforços maiores que os habituais e, há dois dias, acordou durante a noite devido a súbito episódio de dispneia, que melhorou após se sentar. Ela relatou o uso de anlodipino 5 mg e metformina 2 g ao dia devido a antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus há dez anos e tamoxifeno devido a câncer de mama tratado com mastectomia e quimioterapia (com critério de cura) há sete anos. No momento da consulta, estava assintomática. Ao exame físico, apresentava-se afebril, com extremidades quentes, normocorada, com frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 156×74 mmHg, turgência jugular a 30º, estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares e sibilos expiratórios discretos. O íctus cardíaco estava desviado para a esquerda, o ritmo cardíaco estava irregular em três tempos (terceira bulha) e não havia sopros. Adicionalmente, notava-se refluxo hepatojugular e edema de membros inferiores na região maleolar bilateralmente. O restante do exame físico e os exames laboratoriais não revelaram anormalidades. O eletrocardiograma revelou fibrilação atrial e alterações difusas da repolarização ventricular e o ecocardiograma demonstrou hipocinesia difusa, com fração de ejeção de 34%. Diante desse quadro, o anlodipino 5 mg foi substituído por sacubitril/valsartana 49 mg/51 mg duas vezes ao dia e acrescentou-se furosemida 40 mg duas vezes ao dia.