Paciente masculino, 40 anos, procura atendimento médico com queixa de edema de membros inferiores progressivo há 2 meses, associado à urina espumosa e redução do volume urinário. Nega história de doenças renais prévias, diabetes mellitus ou hipertensão arterial sistêmica. Refere episódios de sinusite de repetição e uso ocasional de anti-inflamatórios não esteroidais. Ao exame físico, apresenta edema de membros inferiores (+++/4+) e pressão arterial 150 x 90 mmHg.

Exames laboratoriais: creatinina = 1,2 mg/dL; ureia = 50 mg/dL; albumina sérica = 2,8 g/dL; colesterol total = 320 mg/dL; triglicerídeos = 280 mg/dL; proteinúria 24 horas = 4,5 g; exame qualitativo de urina com proteinúria (+++); hematúria microscópica (10 eritrócitos por campo).

O anticorpo antirreceptor da fosfolipase A2 (anti-PLA2R) é positivo.

Qual o diagnóstico mais provável e qual exame complementar está indicado para confirmar o diagnóstico e direcionar o tratamento?

Paciente feminina, 48 anos, procura médico com queixa de cefaleia pulsátil há 6 meses. Refere hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, em uso de losartana 100 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia e anlodipino 10 mg/dia, sem controle adequado da pressão arterial (PA = 170 x 100 mmHg, em consultas repetidas). Nega história familiar de hipertensão arterial ou doenças endócrinas. Ao exame físico, apresenta-se ansiosa, com sudorese palmar e tremor fino de extremidades. PA = 180 x 110 mmHg, FC = 110 bpm, ausculta cardíaca com sopro sistólico em foco aórtico (+++/6+).

Exames laboratoriais: creatinina = 0,8 mg/dL, potássio = 3,8 mEq/L, glicemia de jejum = 90 mg/dL, hemoglobina glicada = 5,5%, cortisol sérico às 8h = 15 µg/dL, metanefrinas urinárias = 2500 µg/24h (VR < 600 µg/24h), normetanefrinas urinárias = 800 µg/24h (VR < 250 µg/24h).

A tomografia computadorizada de abdome evidencia massa de 3 cm em topografia da glândula adrenal direita, com densidade heterogênea e captação intensa de contraste.

Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual a conduta inicial mais adequada?

Mulher de 48 anos, com diagnóstico de transtorno bipolar há 15 anos, em uso de carbonato de lítio 300 mg 3 vezes ao dia, queixa-se de poliúria (urina em grande quantidade) e polidipsia (sede excessiva) há 6 meses. Relata necessidade de acordar várias vezes durante à noite para urinar e que vem sentindo a boca seca constantemente. Nega outras queixas. Antecedentes: hipertensão arterial sistêmica controlada com enalapril 20 mg/dia.

Exame físico:

PA = 120 x 80 mmHg, FC = 78 bpm, peso = 60kg, altura = 1,60m, IMC = 23,4 kg/m². Sem outras alterações.

Exames laboratoriais: sódio = 148 mEq/L, potássio = 4,0 mEq/L, creatinina = 1,0 mg/dL, ureia = 40 mg/dL, glicose = 92 mg/dL, hemoglobina glicada = 5,8%, lítio sérico = 1,3 mEq/L (VR = 0,6 - 1,2 mEq/L), osmolaridade plasmática = 305 mOsm/kg. Densidade urinária = 1005.

Qual das alternativas a seguir descreve corretamente a principal alteração fisiopatológica responsável pelo quadro clínico da paciente?

Mulher de 40 anos, com histórico de obesidade, procura a Unidade de Pronto Atendimento com queixa de fraqueza muscular generalizada e cansaço intenso há uma semana, associados a episódios de palpitações e câimbras musculares.

Ela relata que, ansiosa para perder peso rapidamente para o casamento da filha, utilizou fórmulas manipuladas para emagrecimento adquiridas pela internet há 3 meses, as quais contêm diversas substâncias. Nega vômitos, diarreia ou febre. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, com IMC = 32 kg/m², PA = 100 x 60 mmHg, FC = 90 bpm e ausculta cardíaca e pulmonar normais. O eletrocardiograma é apresentado a seguir.

Considerando o quadro clínico e os possíveis efeitos adversos das fórmulas para emagrecimento, qual o distúrbio eletrolítico mais provável de justificar os sintomas da paciente?

Paciente masculino, 22 anos, com histórico de síndrome nefrótica desde a infância, em uso de prednisona, micofenolato mofetil e enalapril, dá entrada no pronto-socorro com queixa de dor lombar esquerda súbita e intensa, irradiada para o flanco esquerdo, associada a náuseas e hematúria macroscópica. Nega febre, disúria ou polaciúria. Relata constipação intestinal crônica. Ao exame físico, apresenta-se pálido, com PA = 160 x 100 mmHg, FC = 110 bpm e edema de membros inferiores (++/4+). O abdome é flácido, com dor à palpação profunda em flanco esquerdo. O exame de urina mostra hematúria macroscópica, proteinúria (+++), leucocitúria discreta (20 leucócitos/campo) e presença de cilindros hemáticos.

Considerando a principal hipótese diagnóstica para o quadro agudo desse paciente, qual exame complementar deve ser solicitado para confirmação diagnóstica?

Homem de 28 anos, com diagnóstico recente de infecção pelo HIV, procura atendimento médico com queixa de edema progressivo de membros inferiores, urina espumosa e redução do volume urinário há 3 meses. Relata fadiga, perda de apetite e náuseas. Nega hipertensão arterial, diabetes mellitus ou uso de medicamentos nefrotóxicos. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, com edema de membros inferiores (+++/4+) e pressão arterial de 130 x 80 mmHg.

Exames laboratoriais: creatinina sérica = 2,5 mg/dL; ureia = 80 mg/dL; albumina sérica = 2,0 g/dL; colesterol total = 350 mg/dL; triglicerídeos = 400 mg/dL; proteinúria de 24 horas = 10 g; exame qualitativo de urina com proteinúria (++++); hematúria microscópica (25 eritrócitos por campo) e cilindros hemáticos.

A ultrassonografia renal mostra rins de tamanho normal, com aumento da ecogenicidade cortical e perda da diferenciação corticomedular. O paciente relata dificuldade em aderir à terapia antirretroviral.

Qual o diagnóstico histológico mais provável e qual fator contribui para a progressão da doença renal nesse caso?

Uma mulher de 50 anos, com histórico de doença renal policística, comparece para consulta de acompanhamento de doença renal crônica (DRC). Exame físico: pressão arterial (PA) 142 x 76 mmHg, frequência cardíaca (FC) 82 bpm, sem edemas. Exames laboratoriais: creatinina 2 mg/dL, clearance de creatinina 34 mL/min/1,73 m², cálcio 9,1 mg/dL, fósforo 4,5 mg/dL, fosfatase alcalina 65 UI/L, vitamina D 38 ng/mL e paratormônio (PTH) 154 pg/mL. Com base no caso clínico, qual a conduta mais adequada para a paciente?

Mulher de 22 anos procura atendimento médico referindo disúria há 5 dias, associada à febre e dor lombar à direita nos últimos 2 dias. Nega outras queixas, hospitalizações recentes ou doenças prévias. Ao exame físico, a paciente encontrase consciente, eupneica, corada e hidratada. Sinais vitais: FC 106 bpm, PA 90 x 60 mmHg e FR 22 irpm. Ausculta cardíaca sem alterações e pulmões limpos. Ao exame abdominal, apresenta dor à palpação no flanco direito e sinal de punhopercussão lombar positivo à direita.

Exames laboratoriais: Urina rotina: pH 7,4, densidade 1020, nitrito positivo, leucócitos 50/campo (normal < 5), hemácias 10/campo (normal < 5) e bacteriúria.

Hemograma: leucocitose leve com desvio à esquerda.

Qual a conduta terapêutica inicial mais adequada para essa paciente?

Paciente feminina, 72 anos, com histórico de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, submetida há 12 dias à cirurgia de revascularização do miocárdio e troca valvar mitral por prótese biológica, evoluiu com infecção de sítio cirúrgico (mediastinite) e choque séptico. Encontra-se em Unidade de Terapia Intensiva, intubada e em ventilação mecânica, sob sedação contínua. Recebe noradrenalina 0,4 mcg/kg/min e vasopressina 0,03 U/min para manutenção da pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg. Desenvolveu oligúria nas últimas 72 horas, com diurese inferior a 0,3 mL/kg/h, apesar do uso de furosemida em dose alta (200 mg/dia). Apresenta balanço hídrico positivo acumulado de 8 litros, congestão pulmonar importante e edema de membros inferiores. Exames laboratoriais recentes: creatinina 4,2 mg/dL (nível basal de 0,8 mg/dL), ureia 250 mg/dL, potássio 6,1 mEq/L, pH 7,20, bicarbonato 12 mEq/L e lactato arterial 3,5 mmol/L. Qual a modalidade de terapia renal substitutiva mais adequada para essa paciente nesse momento?

Um homem de 35 anos, trabalhador em uma fábrica de solventes, é encontrado inconsciente em seu local de trabalho por colegas. O serviço de emergência é acionado e, ao chegarem, os paramédicos observam que o paciente está com respiração superficial e apresenta escala de coma de Glasgow 8. Não há sinais de trauma ou lesões aparentes. Ele é rapidamente transportado para o hospital, aonde chega hipotenso (PA: 80 x 50 mmHg) e bradicárdico (FC: 45 bpm), com extremidades frias e cianose periférica. Iniciado suporte avançado de vida com intubação orotraqueal e administração de fluidos intravenosos. Exames laboratoriais iniciais: creatinina = 1,1 mg/dL; ureia = 40 mg/dL; sódio = 138 mEq/L; potássio = 6,0 mEq/L; cloro = 100 mEq/L; glicemia capilar = 95 mg/dL; gasometria arterial: pH = 7,15; HCO3 = 12 mEq/L; pCO2 = 30 mmHg; lactato = 6 mmol/L; ânion gap = 24. Osmolaridade plasmática medida = 320 mOsm/kg; gap osmolar = 20 mOsm/kg. Urina I com presença de cristais de oxalato de cálcio. Com base no quadro clínico e laboratorial, qual a principal hipótese diagnóstica?