Mulher de 72 anos procura a unidade de saúde por causa de episódios de cefaleia. Ela relata que as dores de cabeça a acordam durante o sono e nunca ocorrem durante o dia. Cada crise de cefaleia dura aproximadamente três horas; são de intensidade leve a moderada, frequentemente bilaterais, mas às vezes unilaterais. Ela nega qualquer característica autonômica e não sente inquietação durante o quadro álgico. Não há quaisquer sintomas neurológicos, e seu exame clínico é normal. A paciente relata ter tido esses ataques de dor de cabeça pelo menos doze dias por mês nos últimos quatro meses.
A principal hipótese diagnóstica é

Mulher de 32 anos procura a clínica queixando-se de visão dupla há um mês. Ela também relata dificuldade para falar quando conversa por longos períodos e diz que suas pálpebras começam a cair no final do dia. Ao exame físico: há ptose bilateral, que piora com o olhar voltado para cima por muito tempo; o teste de sustentação do ar na boca contra resistência é alterado (ela é incapaz de manter o ar na boca contra a resistência); músculos flexores do pescoço estão paréticos.
Considerando a principal hipótese diagnóstica, é correto afirmar:

Mulher de 24 anos iniciou tratamento com cabergolina para um prolactinoma que foi descoberto durante a avaliação de amenorreia secundária e infertilidade primária. A ressonância magnética da hipófise antes do tratamento revelou um microadenoma de 6 mm, localizado logo à esquerda da linha média, com desvio mínimo do infundíbulo e sem extensão do seio cavernoso. Apesar do aumento da dosagem de cabergolina para 750 mcg duas vezes por semana, ela relata amenorreia contínua. Mais recentemente, ela desenvolveu comportamentos bastante impulsivos, incluindo a compra de vários dispositivos eletrônicos pessoais, o que seu parceiro relata ser completamente fora do normal. Ela não tem histórico médico ou psiquiátrico digno de nota e não toma outros medicamentos regularmente. Ela fuma cerca de dez cigarros por dia e bebe de 10 a 15 taças de vinho (150 ml/cada) na maioria dos fins de semana. O exame físico é normal; IMC: 23,7 kg/m². Ela tem características sexuais secundárias normais. Não há galactorreia. Os campos visuais são normais à confrontação. Exames séricos atuais: prolactina: 91 ng/mL (normal: 4 a 30); FSH: 0,4 mUI/mL (normal: 2,0 a 12,0); LH: 0,3 mUI/mL (normal: 1,0 a 18,0); estradiol: 25 pg/mL (normal: 10 a 180); cortisol sérico (8h): 16,5 μg/dL (normal: 5 a 25); T4 livre: 1,4 ng/dL (0,8 a 1,8); TSH: 2,7 mUI/L (normal: 0,5 a 5,0). A nova ressonância magnética da hipófise é semelhante à anterior.
Para essa paciente, a melhor conduta é

Mulher de 56 anos, hipertensa, em tratamento recente de hemodiálise, apresenta hemorragia contínua ao redor de um novo local de cateter de diálise implantado com sucesso e sem complicação em veia jugular direita. O novo cateter foi colocado há um dia, mas ela não faz diálise há três dias. Fora isso, ela parece bem e está estável.
O melhor tratamento inicial para controlar o sangramento de forma mais rápida é

Mulher de 35 anos é avaliada em consulta de retorno com hipocalemia sintomática e perda de peso ao longo de um período de oito meses. Ela nega quaisquer sintomas gastrointestinais ou urinários. Ao exame físico: pressão arterial: 105 x 60 mmHg, com queda postural de 15 mmHg; o restante do exame não apresenta alterações. Exames séricos: creatinina: 0,86 mg/dL; potássio: 2,7 mEq/L; bicarbonato: 37 mEq/L; magnésio: 2,15 mg/dL (normal: 1,82 a 2,55). A urinálise é negativa para sangue e proteínas. Urina de 24 horas: potássio: 150 mEq (normal: 25 a 120); cálcio: 280,5 mg (normal: 100 a 300).
Com maior probabilidade, o diagnóstico correto é

Mulher de 70 anos é diagnosticada há dois meses com dermatomiosite com base em fraqueza muscular proximal, elevação de creatina quinase (CPK), miopatia irritável na eletroneuromiografia e erupção cutânea característica (sinais de Gottron e heliotrópio). O diagnóstico foi corroborado por anticorpo anti-TIF1gama positivo. Ela foi submetida a doses decrescentes de esteroides e micofenolato, com melhora da doença. Um ano depois, a paciente apresenta piora da fraqueza muscular e da erupção cutânea, associada à perda de peso de 9 kg nos últimos seis meses e novo início de tosse não produtiva. O tratamento com prednisona é iniciado novamente, mas não houve resposta. Os exames laboratoriais são significativos para marcadores inflamatórios elevados e anemia microcítica.

Constitui a causa mais provável para o quadro dessa paciente:

Homem de 45 anos, com colangite esclerosante primária e cirrose, apresenta piora do prurido e da icterícia de início recente. Ele relata perda de peso de aproximadamente 7 kg no último mês. Está afebril e nega qualquer dor abdominal significativa. Exames séricos atuais: fosfatase alcalina: 644 U/L; bilirrubina total: 5,8 mg/dL; aspartato aminotransferase: 122 U/L; alanina aminotransferase: 120 U/L; razão internacional normalizada: 1,3; hematócrito: 32%; contagem de leucócitos: 5.000/mm3 . Marcadores tumorais: CA 19–9: 533 U/mL (normal: até 37); alfa-fetoproteína: 23 ng/mL (normal: até 10).

Nesse momento, o próximo passo mais apropriado é

Homem de 81 anos é levado ao pronto-socorro devido à “fala arrastada”. Ao exame físico, apresenta discreta hemiparesia esquerda. A escala de AVC do National Institutes of Health (NIHSS) é 3. A ressonância magnética do encéfalo revela um único infarto lacunar antigo, sem evidência de isquemia aguda ou sangramento. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, frequência de 62 bpm, hipertrofia ventricular esquerda e alterações inespecíficas do segmento ST. Angiotomografia de vasos cervicais e cranianos: estenose < 50% das artérias carótidas internas bilaterais. Ecocardiograma mostra fração de ejeção de ventrículo esquerdo normal e hipertrofia ventricular esquerda leve.

Quanto a esse paciente, a estratégia de longo prazo mais apropriada para prevenção secundária de AVC é

Mulher de 72 anos é atendida em consulta de retorno. O histórico é positivo para tabagismo de 25 anos-maço e DPOC (grau 3; grupo B). Recentemente, ela teve pneumonia com infiltrado persistente no lobo inferior direito observado na radiografia de tórax. A paciente foi tratada com antibiótico. Seu peso permaneceu estável, e ela não apresentou febre ou sudorese noturna. Após seis semanas, uma radiografia de tórax de acompanhamento não apresentou alterações. Uma tomografia é então realizada e mostrada a seguir (a parte sólida do nódulo é de 7 mm):
(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)


Quanto a essa paciente, o próximo passo mais apropriado é

Mulher de 38 anos, sem histórico médico prévio, procura o pronto-socorro com queixa de falta de ar e palpitações há dois dias. O eletrocardiograma mostra bloqueio do ramo direito e bloqueio fascicular anterior esquerdo. A angiotomografia de tórax é negativa para embolia pulmonar. O ecocardiograma revela: disfunção ventricular esquerda (VE) com fração de ejeção de 35%; tamanho normal de VE; espessura septal de VE de 1,4 cm. Ela é internada e inicia o tratamento com inibidor da ECA oral e furosemida intravenosa. Nos dois dias subsequentes, apesar da diurese, a dispneia piora. A telemetria mostra vários episódios de taquicardia ventricular não sustentada, e a troponina I é de 0,81 ng/mL (normal: < 0,03 ng/mL). No quarto dia de internação, ela desenvolve hipotensão progressiva, o que leva à transferência para a unidade de terapia intensiva. Um novo ecocardiograma mostra uma fração de ejeção de VE de 20%.

O teste diagnóstico mais apropriado nesse momento é