Mulher de 61 anos, com diagnóstico de artrite reumatoide há 18 meses, apresenta poliartrite simétrica de pequenas articulações, fator reumatoide e anticorpos antipeptídeos citrulinados positivos em altos títulos e erosões marginais em metacarpofalângicas. Encontra-se em tratamento com metotrexato 25 mg/semana por via subcutânea, associado a ácido fólico, há 6 meses, com boa adesão e tolerabilidade.
Apesar da terapêutica, mantém 8 articulações dolorosas, 6 edemaciadas, proteína C reativa de 18 mg/L e DAS28 PCR (Disease Activity Score 28 + Proteína C reativa) compatível com alta atividade da doença. Apresenta hipertensão arterial controlada, dislipidemia em tratamento e antecedente de tabagismo de 35 anos maço, tendo interrompido o tabagismo há 3 anos. Não possui história de neoplasia, tromboembolismo venoso ou insuficiência cardíaca. Pesquisa para tuberculose latente e sorologias para hepatites B e C são negativas.
A paciente questiona especificamente sobre o uso de upadacitinibe, após ter lido que os inibidores JAK apresentam início rápido de ação e elevada eficácia no controle da artrite reumatoide.

Considerando a estratégia tratar o alvo (treat to target), as recomendações contemporâneas da EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) e as evidências recentes relativas à segurança dos inibidores de JAK, a conduta terapêutica mais apropriada é

Homem de 64 anos, portador de cirrose hepática por doença hepática associada ao álcool, Child Pugh C, com hipertensão portal, ascite e circulação colateral portossistêmica, é internado por desorientação temporoespacial, lentificação psicomotora e asterixis após episódio de peritonite bacteriana espontânea. Exames laboratoriais mostram hiponatremia moderada e elevação da amônia plasmática. Após tratamento da infecção e instituição de medidas para redução da produção e absorção intestinal de amônia, apresenta melhora progressiva do estado mental.

Considerando os mecanismos celulares e moleculares envolvidos na encefalopatia hepática associada à cirrose, assinale a afirmativa correta.

Mulher de 36 anos procura atendimento por diarreia crônica, distensão abdominal, perda ponderal de 6 kg e fadiga há aproximadamente um ano. Refere parestesias distais ocasionais. Nega restrição voluntária de glúten, uso de olmesartana, imunossupressores ou anti-inflamatórios não esteroidais.
Ao exame físico, apresenta IMC de 18,4 kg/m² e palidez cutaneomucosa, sem edema periférico.
Exames laboratoriais: Hemoglobina: 9,7 g/dL; VCM: 71 fL; Ferritina: 4 ng/mL; Albumina: 3,0 g/dL; Folato: 2,8 ng/mL; Vitamina B12: 190 pg/mL; 25 OH vitamina D: 12 ng/mL; Antitransglutaminase tecidual IgA: negativo; IgA sérica total: 5 mg/dL.
Endoscopia digestiva alta demonstra redução das pregas duodenais e padrão micronodular da mucosa. Foram obtidas quatro biópsias do duodeno distal e duas do bulbo. O exame histopatológico evidencia aumento de linfócitos intraepiteliais, hiperplasia de criptas e atrofia vilositária subtotal, classificada como Marsh 3b.

Considerando que a paciente permanece consumindo dieta contendo glúten, o exame mais apropriado para complementar a investigação diagnóstica é

Homem de 41 anos apresenta sarcoidose pulmonar diagnosticada há 4 anos, confirmada por biópsia transbrônquica demonstrando granulomas não necrosantes, após exclusão de causas infecciosas e ocupacionais. Evoluiu com doença pulmonar progressiva, dispneia aos esforços e redução da capacidade vital forçada, apesar do tratamento com glicocorticoide sistêmico associado a metotrexato.
Diante da persistência da atividade da doença, após exclusão de tuberculose latente e outras contraindicações, optou-se pela introdução de infliximabe.

Considerando a imunopatogênese da sarcoidose e o mecanismo molecular do tratamento proposto, assinale a afirmativa correta.

Mulher de 63 anos procura atendimento após identificação incidental de nódulo tireoidiano em ultrassonografia cervical realizada por outro motivo. Nega exposição prévia à radiação cervical e história familiar de carcinoma de tireoide. Refere palpitações esporádicas e intolerância ao calor, sem disfagia, disfonia ou perda ponderal significativa.
Ao exame físico, apresenta frequência cardíaca de 92 bpm, pressão arterial de 132 × 76 mmHg e nódulo palpável no lobo direito da tireoide, móvel à deglutição. Não há linfonodomegalias cervicais palpáveis.
Os exames laboratoriais demonstram: TSH: 0,08 mUI/L / valor de referência: 0,4 a 4,0 mUI/L; T4 livre: 1,5 ng/dL / valor de referência: 0,8 a 1,8 ng/dL.
A ultrassonografia da tireoide evidencia nódulo sólido de 2,2 cm no lobo direito, predominantemente isoecoico, com margens regulares, mais largo que alto e sem focos ecogênicos puntiformes. Não são identificados linfonodos cervicais suspeitos.

Considerando os dados apresentados, assinale a opção que indica a conduta diagnóstica mais apropriada nesse momento.

Homem de 34 anos procura unidade de Atenção Primária após ter sido informado de que sua parceira recebeu diagnóstico recente de hepatite B. Está assintomático e nega vacinação prévia contra hepatite B. Relata episódio de icterícia autolimitada há aproximadamente 8 anos, sem investigação etiológica na ocasião.
Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, anictérico e sem sinais de hepatopatia crônica.
A investigação laboratorial atual demonstra: HBsAg: não reagente; anti-HBs: reagente, 126 mUI/mL; anti-HBc total: reagente; anti-HBc IgM: não reagente; HBeAg: não reagente; anti-HCV: reagente; HCV-RNA: não detectável; anti-HAV IgG: reagente; anti-HAV IgM: não reagente.

Com base exclusivamente nos dados apresentados e na interpretação dos marcadores sorológicos e moleculares, assinale a afirmativa correta.

A amiloidose compreende um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas pelo depósito extracelular de proteínas com conformação fibrilar anormal.

A respeito da classificação e da fisiopatologia das principais formas de amiloidose sistêmica, assinale a afirmativa correta.

Homem de 65 anos, hipertenso, procura serviço de emergência por dor retroesternal em pressão, irradiada para ambos os membros superiores e para o dorso. Relata que episódios de menor intensidade haviam começado há aproximadamente cinco dias, com acentuação da dor nas últimas 24 horas. Nega infarto prévio. O eletrocardiograma realizado durante a avaliação inicial não apresenta supradesnivelamento persistente do segmento ST. A troponina I, inicialmente de 15.596 ng/L, apresenta elevação para valor superior a 40.000 ng/L em nova dosagem. Apresenta hemoglobina de 13,7 g/dL, creatinina de 0,84 mg/dL e não há evidência clínica de sangramento ativo.
É instituído tratamento com ácido acetilsalicílico, inibidor do receptor P2Y12 e anticoagulação em dose terapêutica. Para controle dos sintomas isquêmicos, são administrados betabloqueador por via oral e nitroglicerina intravenosa em infusão contínua, progressivamente titulada conforme a intensidade da dor e a tolerância hemodinâmica.
O paciente permanece sob monitorização cardíaca contínua. Apresenta pressão arterial de 120/80 mmHg, frequência cardíaca de 72 bpm, frequência respiratória de 21 irpm e saturação periférica de oxigênio de 98% em ar ambiente. Ao exame físico, está lúcido e orientado, com extremidades aquecidas, sem sinais de hipoperfusão, congestão pulmonar ou insuficiência cardíaca aguda.
Nas horas subsequentes, apesar das medidas instituídas e sem ocorrência de hipotensão ou outro efeito adverso que impeça a titulação do nitrato, o paciente continua apresentando episódios recorrentes de dor retroesternal em pressão, com as mesmas características isquêmicas da apresentação inicial.

Considerando a estratificação de risco e a definição do momento da abordagem invasiva na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento persistente do segmento ST, assinale a opção que apresenta a conduta mais apropriada.

Homem de 68 anos, hipertenso, diabético e portador de doença renal crônica estágio 3b, com taxa de filtração glomerular estimada de 42 mL/min/1,73 m², é internado por pneumonia adquirida na comunidade. Após 72 horas de antibioticoterapia parenteral, encontra-se afebril, hemodinamicamente estável e em desmame da oxigenoterapia.
Durante a avaliação clínica, relata astenia e adinamia progressivas há aproximadamente 5 meses. Nega hematêmese, melena, hematoquezia ou outros sangramentos exteriorizados.
Os exames laboratoriais demonstram: Hemoglobina: 7,8 g/dL; Hematócrito: 25,2%; VCM: 71 fL; HCM: 22 pg; RDW: 28,5%; Leucócitos: 8.900/mm³; Plaquetas: 1.080.000/mm³; Proteína C reativa: 48 mg/L / VR < 5 mg/L; Ferro sérico: 22 mcg/dL; Capacidade total de ligação do ferro: 390 mcg/dL; Ferritina sérica: 145 ng/mL; Saturação de transferrina: 5,6%; Receptor solúvel da transferrina: elevado
Não há evidência de sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica, síndrome coronariana aguda ou outros sinais de hipoperfusão tecidual.

Considerando a integração dos achados clínicos e laboratoriais, assinale a opção que apresenta a interpretação diagnóstica e a conduta mais adequadas.

Homem de 74 anos de idade, com diabetes Mellitus tipo 2 e doença arterial coronariana, é internado com febre, prostração e dor em flanco esquerdo. Encontra-se em uso de sonda vesical de demora, apresentando hematúria macroscópica com presença de coágulos.
Os exames laboratoriais realizados na admissão demonstram leucócitos de 20.900/mm³, proteína C reativa de 12,6 mg/dL, creatinina de 1,1 mg/dL e ureia de 39 mg/dL. A tomografia computadorizada do abdome evidencia dilatação pielocalicinal esquerda associada à lesão expansiva da parede vesical, envolvendo a região do óstio ureteral esquerdo e determinando obstrução do trato urinário ipsilateral.
No segundo dia de internação, durante antibioticoterapia parenteral com ceftriaxona e hidratação intravenosa, o paciente apresenta pressão arterial de 116 × 68 mmHg, frequência cardíaca de 108 bpm, frequência respiratória de 30 irpm, saturação periférica de oxigênio de 97% em ar ambiente e temperatura de 38,2°C. Mantém-se lúcido, com perfusão periférica preservada, diurese presente e sem necessidade de vasopressores.
A gasometria arterial, coletada em ar ambiente, demonstra: pH: 7,393; PaCO₂: 18 mmHg; PaO₂: 103 mmHg; HCO₃⁻: 10,6 mmol/L; Excesso de bases: −12,4 mmol/L; Lactato: 5,4 mmol/L; Na⁺: 139,1 mEq/L; Cl⁻: 103,5 mEq/L; K⁺: 4,8 mEq/L.

Considerando os dados apresentados, assinale a opção que indica corretamente o distúrbio acidobásico e a conduta mais adequada nesse momento.