Dalva, paciente de sessenta e seis anos de idade, no segundo dia de internação hospitalar para pós-operatório de histerectomia, desenvolveu quadro de ansiedade, sintomas autonômicos, flutuação no nível de consciência e alucinações visuais. A acompanhante relatou que a paciente é usuária de longa data de bromazepam para controle de ansiedade. No prontuário médico da paciente não havia referência à complicações cirúrgicas e nenhuma prescrição de benzodiazepínico no pós-operatório.