Finalidade do documento (por exemplo, para fins de comprovação).

Registro de informações solicitadas em relação ao atendimento (por exemplo: faz-se acompanhamento psicológico, em quais dias, qual horário).

Registro do local e data da expedição da declaração.

Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP e/ou carimbo com as mesmas informações.

Registro do nome e sobrenome do solicitante, com suas iniciais.