Paciente EAB, 12 anos, sexo feminino, internada para tratamento de fratura de fêmur num hospital de pequeno porte de traumato-ortopedia, antes do lanche da tarde. A funcionária do setor de lanches era novata e a nutricionista do SND estava em reunião de gestão. A mãe informou que a paciente tem doença celíaca e a nutricionista clínica foi chamada para orientar a produção quanto ao preparo do lanche.

A nutricionista verificou o estoque de gêneros e deixou escrito para a funcionária do setor de lanches NÃO utilizar no preparo do lanche: