Homem branco, 71 anos de idade, casado, engenheiro
(sócio proprietário de empresa de construção civil), residente
em São Paulo. Solicita uma consulta, em consultório particular,
para obter uma terceira opinião sobre o seu caso. Comparece
acompanhado da esposa, mas ele próprio fornece as
informações de anamnese com boa precisão. Conta que, no
último ano, tem notado lapsos de memória, particularmente
para fatos recentes, e dificuldades para encontrar palavras
durante uma conversa informal – sintomas que parecem ter se
acentuado ao longo do tempo. Apesar disso, continua com
capacidade plena para exercer atividades diárias, inclusive
aquelas relacionadas ao exercício de sua profissão, embora
hoje não tenha mais tantas atribuições, pois o trabalho
operacional é realizado por sua equipe. Mantém suas rotinas
esportivas (joga tênis, faz caminhadas) e sociais (frequenta
concertos de música clássica e aprecia reunir-se com amigos
em restaurantes). Não se considera deprimido, mas reconhece
estar preocupado com os sintomas cognitivos. Sua esposa
corrobora a impressão de que os esquecimentos não causam
incapacitação, mas são perceptíveis em situações cotidianas.
Em uma primeira consulta com seu médico generalista,
foi assegurado de que estaria bem clinicamente, eutrófico e
com parâmetros de saúde normais. Relata hipertensão leve e
dislipidemia (controladas); nega diabetes melito,
hipotireoidismo ou outras condições clínicas. Tem boa
acuidade auditiva e visual, com lentes corretivas. Faz uso de
metoprolol (50 mg/dia), ácido acetil salicílico (100 mg/dia) e
rosuvastatina (10 mg/dia). É filho único e sua mãe, com
94 anos de idade, tem boa saúde, mas já demonstra sinais de
senilidade. Quando insistiu sobre sua preocupação com as
falhas de memória, somadas ao fato de que seu pai faleceu
com demência aos 82 anos de idade, o médico lhe
recomendou consultar um neurologista.
Nesta consulta, apesar de não identificar anormalidades
no exame neurológico e de ter apresentado desempenho
satisfatório em teste de rastreio cognitivo (28 pontos no teste
cognitivo de Montreal), foram solicitados outros exames. A
avaliação neuropsicológica foi compatível com a hipótese de
comprometimento cognitivo leve amnéstico. O exame de
imagem cerebral por ressonância magnética não mostrou
alterações significativas em relação aos parâmetros gerais;
apenas mínimas alterações microangiopáticas (escore de zero
na escala de Fazekas) e, à inspeção visual das porções
mesiais dos lobos temporais, foram atribuídos os escores MTA
(Medial Temporal Atrophy, ou Atrofia Medial Temporal) pela
escala de Scheltens, sendo MTA = 2 à esquerda e
MTA = 1 à direita. Com base nessas informações, o médico
tranquilizou o paciente, dizendo que sua condição não seria
compatível com o diagnóstico de demência. Prescreveu um
polivitamínico “para fortalecer a memória” e sugeriu que ele
retornasse em consulta de seguimento em 6 meses.
Na consulta com você, psicogeriatra, são relatados os
dados da história clínica e apresentados os exames
realizados. Sua orientação foi de que a condição clínica
descrita, como comprometimento cognitivo leve amnéstico
pode ser indício de doença de Alzheimer em fase incipiente;
contudo, seria precipitado estabelecer esse diagnóstico
categoricamente com os dados atuais. E que, embora a
conduta expectante não esteja incorreta, outros exames
poderiam ser realizados para se obter uma melhor
caracterização clínica e estabelecer o diagnóstico diferencial
com a Doença de Alzheimer.
O paciente aceitou a sua indicação sobre os exames
subsidiários, e tomou providências para realizá-los da forma
mais abrangente possível. Alguns exames já ficaram prontos
e são apresentados a seguir:
⋅ A avaliação da funcionalidade, feita por uma terapeuta
ocupacional experiente, mostrou preservação total da
capacidade de desempenhar atividades básicas da vida
diária, mas identificou algumas dificuldades em tarefas
instrumentais de maior complexidade, como lembrar-se de
todos os itens de uma lista de compras e realizar cálculos
mentais para determinar o troco em transações
financeiras.
⋅ A volumetria hipocampal por ressonância magnética
mostrou volume hipocampal de 1,82 cm3 à esquerda e
2,16 cm3 a direita, sugerindo redução assimétrica do
volume hipocampal.
⋅ O exame de imagem funcional por 18F-FDG-PET revelou
redução da atividade metabólica em região mesial dos
lobos temporais, mais acentuada à esquerda, e também
nos córtices de associação temporoparietais (pré-cúneo e
cíngulo posterior) com predomínio à esquerda. As
concentrações do radiofármaco em áreas subcorticais,
como estriado e tálamo, bem como nos córtices
sensoriomotores e no cerebelo estavam preservadas.
⋅ A análise de biomarcadores plasmáticos (com base nas
concentrações de peptídeos Aβ42 e Aβ40, proteína Tau
fosforilada e não fosforilada em treonina 217, e do genótipo
ApoE) indicou um índice APS (amyloid probability score)
de 75, sugerindo alta probabilidade da presença de
placas de amiloide em tecidos cerebrais.
⋅ Exame de imagem molecular por 11C-PIB-PET revelou
captação do traçador em áreas corticais, com SUVR
(Standardized Uptake Value Ratio) de 2,05 sugerindo
acúmulo de amiloide cerebral.
⋅ Pesquisa de polimorfismos da apolipoproteína E indicou
que o paciente é portador do genótipo heterozigoto
ε-3/ε-4.
Com base nessas informações, assinale a alternativa que
melhor reflete (i) a classificação AT(N), onde A se refere à
presunção do acúmulo de amiloide cerebral, T se refere à
presunção de acúmulo de proteína tau fosforilada e N indica
evidência de processo neurodegenerativo; e (ii) como essa
informação pode auxiliar no raciocínio clínico, para fins de
esclarecimento diagnóstico e tomada de decisões
terapêuticas.
