No seu ambulatório, dá entrada uma paciente de 36 anos, que foi encaminhada após achado incidental de lesão hepática durante investigação de nefrolitíase. Refere apenas discreto desconforto intermitente em hipocôndrio direito, sem relação com alimentação. Não há história de perda ponderal, febre, icterícia ou de hepatites. Como antecedentes, relata uso contínuo de anticoncepcional oral combinado há 18 anos. Nega etilismo e não apresenta história familiar de neoplasias hepáticas. Ao exame físico: Bom estado geral; IMC: 25 kg/m²; afebril; sem icterícia; abdome flácido e indolor; fígado não é palpável e não tem ascite. Os exames laboratoriais apresentam bilirrubinas, transaminases, fosfatase alcalina e alfafetoproteínas normais, assim como sorologias para hepatites negativas. Realizou-se a pesquisa por imagem com: ultrassonografia que mostra lesão hepática sólida de 6 cm no segmento VI; A tomografia computadorizada trifásica evidencia lesão hipervascular bem delimitada e a ressonância magnética mostra captação arterial intensa, sem cicatriz central evidente, em paciente usuária crônica de estrogênios. Considerando os principais tumores benignos hepáticos e seus respectivos métodos diagnósticos e tratamentos, a melhor interpretação do caso e a conduta mais apropriada são

No Serviço de Emergência de seu hospital dá entrada um homem de 24 anos, com dor abdominal iniciada há 22 horas, que, em princípio, era na região periumbilical, migrando posteriormente para a fossa ilíaca direita. Relata anorexia, náuseas e um episódio de vômito. Não há história de cirurgias prévias. Ao exame físico, encontra-se afebril, com frequência cardíaca de 98 bpm e pressão arterial de 120/70 mmHg. O abdome apresenta dor localizada em fossa ilíaca direita, defesa muscular localizada e sinal de Blumberg positivo no ponto de McBurney. Os exames laboratoriais demonstram leucocitose de 15.600/mm³ com desvio à esquerda. Realizou-se uma tomografia computadorizada evidencia apendicite aguda supurativa sem perfuração. Durante uma apendicectomia aberta, após a ligadura do mesoapêndice e secção do apêndice, o cirurgião solicita ao residente que identifique qual técnica corresponde ao tempo cirúrgico de síntese do coto apendicular, após a realização da exérese. Uma técnica clássica de síntese utilizada nesse momento da operação é a de

Seu paciente tem 62 anos, foi admitido para hemicolectomia direita eletiva por adenocarcinoma de cólon ascendente, diagnosticado durante investigação de anemia ferropriva. Durante a avaliação pré-operatória apresenta hipertensão arterial controlada, diabetes mellitus tipo 2 e índice de massa corporal (IMC) de 32 kg/m². Refere alergia grave à cefalosporina, previamente associada a episódio de anafilaxia, que necessitou de assistência respiratória. Os exames pré-operatórios demonstram hemoglobina de 12,3 g/dL, creatinina normal e glicemia adequadamente controlada com esquema de insulina regular. Na manhã da cirurgia, o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico. Durante a preparação anestésica, o primeiro auxiliar observa que a prescrição de profilaxia antimicrobiana contém cefazolina. Simultaneamente, a enfermagem identifica divergência entre a lateralidade registrada no prontuário eletrônico e a anotação da programação cirúrgica. O paciente já se encontra na sala operatória, porém ainda não foi realizada a indução anestésica. O cirurgião principal está presente e argumenta que a divergência é um erro administrativo sem relevância clínica e que a cirurgia deve prosseguir para evitar atrasos na programação do centro cirúrgico. De acordo com os princípios de segurança do paciente descritos na Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da Organização Mundial da Saúde (OMS), a conduta mais apropriada nesse momento será

Um homem de 42 anos foi encaminhado a seu ambulatório de cirurgia do aparelho digestivo por disfagia progressiva há quatro meses. Relata que, há aproximadamente seis meses, ingeriu acidentalmente grande quantidade de um produto de limpeza alcalino industrial armazenado inadequadamente em uma garrafa de refrigerante. Na ocasião, apresentou intensa odinofagia, sialorreia, dor retroesternal e queimaduras orais, sendo internado por vários dias. Evoluiu sem necessidade de cirurgia de emergência. Recebeu alta hospitalar e após melhora inicial, começou a apresentar dificuldade para deglutir, a princípio, para alimentos sólidos, com progressão gradual para alimentos pastosos. Nas últimas semanas, passou a tolerar apenas líquidos. Refere perda ponderal de 14 kg nesse período, refere episódios frequentes de regurgitação alimentar e importante comprometimento nutricional. Não há história de hematêmese, melena ou sintomas respiratórios. Ao exame físico encontra-se emagrecido, com índice de massa corporal de 17 kg/m², mucosas hipocoradas (+/4+), discreta atrofia muscular e sinais clínicos de desnutrição proteico-calórica. O exame cervical é normal. Não há linfonodomegalias palpáveis no pescoço. O exame cardiopulmonar e abdominal não apresenta alterações. Uma seriografia do esôfago demonstra estenose longa, irregular, localizada no terço médio e distal do esôfago, com importante redução luminal. A endoscopia digestiva alta revela estenose cicatricial extensa, permitindo passagem apenas de endoscópio ultrafino. As biópsias não demonstram malignidade. Considerando as diretrizes cirúrgicas atuais para o manejo da estenose cáustica do esôfago, a conduta mais apropriada nesse momento, será

Você é o médico responsável por um paciente de 68 anos, que foi encaminhado ao serviço de cirurgia digestiva após diagnóstico de adenocarcinoma de cabeça de pâncreas potencialmente ressecável. Após avaliação e discussão da conduta terapêutica, optou-se pela realização de uma duodenopancreatectomia cefálica (Whipple). Durante a avaliação pré-operatória, relata perda ponderal involuntária de 15 kg nos últimos quatro meses (18% do peso corporal), anorexia importante, fadiga progressiva e redução significativa da ingestão alimentar nas últimas seis semanas. Refere diabetes mellitus tipo 2, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada associada a tabagismo de 40 maços ano (ainda fumando), hipertensão arterial sistêmica e coronariopatia estável com colocação de stent farmacológico há três anos. Ao exame físico, apresenta-se emagrecido, com índice de massa corporal de 18 kg/m². Observam-se perda muscular evidente em região temporal, deltoides e interósseos das mãos. A força de preensão manual encontra-se reduzida. Frequência cardíaca de 88 bpm, pressão arterial de 130/80 mmHg e saturação de oxigênio de 94% em ar ambiente. Exames realizados mostram: Albumina sérica: 2,7 g/dL; Pré albumina reduzida; Hemoglobina: 9,4 g/dL; Hemoglobina glicada (HbA1c): 9,2%; Bilirrubina total: 11 mg/dL; Creatinina normal. Uma tomografia computadorizada não demonstra metástases e confirma doença potencialmente ressecável. Considerando esse caso clínico, a melhor conduta antes da realização da cirurgia será

Na sua Unidade de Emergência dá entrada um homem de 62 anos, após episódio súbito de hematêmese volumosa, seguido de tontura e síncope transitória. Relata história de dor epigástrica em queimação há vários meses, parcialmente aliviada pela alimentação, mas nunca investigada. Refere uso diário de anti inflamatórios não esteroidais para osteoartrose dos joelhos nos últimos três anos. Nega doença hepática ou etilismo importante. Nas últimas 24 horas, apresentou dois episódios de melena e um episódio de hematêmese com eliminação de grande quantidade de sangue vermelho vivo. Ao exame físico, encontra-se consciente, porém pálido, sudorético e ansioso. Pressão arterial: 90/60 mmHg; frequência cardíaca: 120 bpm; frequência respiratória: 22 irpm. Extremidades frias e tempo de enchimento capilar prolongado. O abdome é plano, com discreta dor à palpação profunda do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. O toque retal confirma presença de melena. Após reposição volêmica inicial, o paciente é submetido à endoscopia digestiva alta. O exame evidencia úlcera duodenal de aproximadamente 1,5 cm na parede posterior do bulbo duodenal, apresentando vaso visível não sangrante (Forrest IIa), sem sangramento ativo no momento do exame. Considerando as recomendações atuais, a conduta mais apropriada para o caso será

Sua equipe cirúrgica discute a conduta a ser instituída para um paciente de 61 anos que apresenta fadiga progressiva, plenitude pós-prandial e desconforto epigástrico inespecífico há aproximadamente seis meses. Relata episódios intermitentes de melena nas últimas semanas e perda ponderal de 7 kg nos últimos seis meses. Nega vômitos, disfagia ou alteração do hábito intestinal. Ao exame físico, está em bom estado geral, porém discretamente emagrecido. Apresenta mucosas hipocoradas (++/4+). O abdome é plano, flácido, indolor à palpação superficial, mas palpa-se massa pouco móvel e mal delimitada no epigástrio. Não há sinais de irritação peritoneal e não se observa linfonodomegalias. O hemograma mostra hemoglobina de 8,7 g/dL, compatível com anemia ferropriva. Uma endoscopia digestiva alta evidencia abaulamento subepitelial na parede posterior do corpo gástrico, medindo aproximadamente 8 cm, com área central ulcerada. A ecoendoscopia demonstra lesão originada da muscular própria. A tomografia computadorizada de abdome evidencia massa gástrica exofítica de 8,5 cm, sem invasão de órgãos adjacentes e sem metástases hepáticas ou peritoneais. Foi realizada biópsia guiada por ecoendoscopia, cujo resultado da imuno-histoquímica revela: CD117 (KIT): positivo; DOG1: positivo e CD34: positivo. Diante desse quadro clínico a conduta mais apropriada será

Você atende, no seu ambulatório, a uma mulher de 68 anos, que vem referenciada de uma Unidade Básica de Saúde. Quando da anamnese, queixa-se de episódios progressivos de desconforto retroesternal pós-prandial, sensação de plenitude após pequenas refeições, regurgitação de alimentos não digeridos e disfagia intermitente para sólidos há aproximadamente dois anos. Nos últimos seis meses, passou a apresentar episódios ocasionais de dispneia após refeições volumosas e relata duas internações por anemia ferropriva sem causa evidente. Refere perda ponderal de 6 kg no último ano. Nega pirose importante. Possui antecedente de hipertensão arterial e obesidade grau I. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, corada (+/4+), hidratada, afebril e hemodinamicamente estável. O exame cardiopulmonar é normal. O abdome é flácido, indolor e sem massas palpáveis. Um hemograma mostra hemoglobina de 9,8 g/dL com padrão compatível com anemia ferropriva. Tem uma endoscopia digestiva alta que evidencia grande hérnia hiatal, com parte significativa do fundo gástrico herniado para o mediastino. Observam-se erosões lineares na mucosa gástrica ao nível do diafragma compatíveis com lesões de Cameron. Não existe esofagite significativa. Um esofagograma contrastado demonstra migração intratorácica de aproximadamente 50% do estômago, com a junção esofagogástrica permanecendo em posição anatômica normal. Uma tomografia de tórax confirma hérnia paraesofágica volumosa, tipo III, sem sinais de perfuração ou isquemia. Para essa paciente, a conduta mais apropriada será

Na sessão clínica do seu hospital é apresentado o caso de um homem de 63 anos com disfagia progressiva há cinco meses. Inicialmente, ele apresentava dificuldade para deglutir carnes e pães, evoluindo posteriormente para dificuldade com alimentos pastosos e, nas últimas semanas, até mesmo com líquidos. Refere perda ponderal de 15 kg nos últimos seis meses, anorexia, fadiga progressiva e episódios ocasionais de dor retroesternal não relacionada ao esforço. Relata tabagismo de 50 maços-ano e etilismo pesado desde a juventude. Nega hematêmese. Ao exame físico está emagrecido, com índice de massa corporal de 18 kg/m², mucosas hipocoradas (+/4+) e discreta atrofia muscular. Não há linfonodomegalias cervicais palpáveis. Tem auscultas pulmonar e cardíaca normais. O abdome não apresenta alterações. Uma endoscopia digestiva alta evidencia lesão vegetante e ulcerada localizada no terço médio do esôfago, causando redução luminal significativa. A biópsia demonstra carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado. O estadiamento prossegue com tomografia computadorizada de tórax e abdome, que não demonstra metástases à distância. A ecoendoscopia identifica invasão da camada muscular própria e da adventícia, sem invasão de estruturas adjacentes. Observam se três linfonodos periesofágicos suspeitos, confirmando doença regional linfonodal. O paciente apresenta bom desempenho funcional (ECOG 0) e avaliação cardiopulmonar favorável para tratamento multimodal. Diante desse caso clínico, a conduta mais apropriada é

No seu Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo dá entrada um homem de 67 anos, ex-tabagista, 40 maços-ano, que se queixa de epigastralgia moderada há aproximadamente seis meses, associada a plenitude pós-prandial precoce, anorexia progressiva e perda ponderal de 12 kg nesse período. Relata episódios ocasionais de náuseas e dois episódios recentes de melena. Nega hematêmese. Refere fadiga progressiva e redução importante da capacidade funcional. Possui história de gastrite crônica associada ao Helicobacter pylori, tratada há vários anos. Quando do exame físico, encontra-se emagrecido, hipocorado (++/4+), com índice de massa corporal de 19 kg/m². Apresenta discreta dor à palpação profunda do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Observa-se linfonodo supraclavicular esquerdo endurecido, indolor e móvel, medindo aproximadamente 2 cm. Não há evidência de ascite. Os exames laboratoriais mostram: hemoglobina de 8,9 g/dL com padrão de anemia ferropriva. A endoscopia digestiva alta evidencia lesão ulceroinfiltrativa localizada na pequena curvatura do antro gástrico, medindo aproximadamente 5 cm. As biópsias confirmam adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado. Uma tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve não demonstra metástases hepáticas, pulmonares ou peritoneais evidentes. Diante da presença do linfonodo supraclavicular, foi realizada punção aspirativa guiada por ultrassonografia, que confirma infiltração metastática por adenocarcinoma gástrico. Considerando os princípios de estadiamento e tratamento recomendados, a conduta mais apropriada será