Mulher de 27 anos é trazida ao pronto socorro cerca de 90 minutos após ter sido encontrada sonolenta em seu quarto. Ao lado da paciente havia cartelas vazias de clonazepam e uma embalagem de amitriptilina prescrita à mãe. Não é possível determinar a quantidade ingerida. A família informa que a paciente utiliza clonazepam regularmente há aproximadamente 2 anos.

Na admissão, encontra se sonolenta, despertando ao estímulo doloroso, com Glasgow 10. Apresenta frequência cardíaca de 116 bpm, pressão arterial de 104/68 mmHg, frequência respiratória de 14 irpm, SpO₂ de 96% em ar ambiente e temperatura de 36,5 °C. As pupilas são isocóricas e fotorreagentes.

Os exames laboratoriais mostram: glicemia 102 mg/dL; Na⁺ 139 mEq/L; K⁺ 4,1 mEq/L; Mg²⁺ 1,9 mg/dL; creatinina 0,8 mg/dL; pH 7,36; HCO₃⁻ 22 mEq/L; lactato 1,8 mmol/L.

O eletrocardiograma demonstra taquicardia sinusal, QRS de 118 ms, QTc de 462 ms e onda R terminal proeminente em aVR.

Considerando a provável intoxicação medicamentosa mista e os mecanismos farmacológicos envolvidos, assinale a conduta mais apropriada neste momento.

Homem de 38 anos procura atendimento por redução progressiva da libido, disfunção erétil e cefaleia há cerca de 10 meses. Nas últimas semanas, passou a colidir com objetos localizados lateralmente durante a deambulação. Nega uso de antipsicóticos, antidepressivos, metoclopramida, opioides ou outros medicamentos de uso contínuo.

Ao exame, apresenta redução bilateral dos campos visuais temporais à confrontação, sem oftalmoplegia. Não apresenta características fenotípicas sugestivas de acromegalia ou hipercortisolismo.

Os exames laboratoriais mostram:

Exame	Resultado	Referência
Prolactina	684 ng/mL	4 a 15 ng/mL
Testosterona total	118 ng/dL	300 a 1.000 ng/dL
LH	1,1 mUI/mL	1,7 a 8,6 mUI/mL
FSH	1,5 mUI/mL	1,5 a 12,4 mUI/mL
TSH	1,8 mUI/L	0,4 a 4,5 mUI/L
T4 livre	1,1 ng/dL	0,8 a 1,8 ng/dL
Creatinina	0,9 mg/dL	0,7 a 1,3 mg/dL

A ressonância magnética de sela túrcica evidencia lesão hipofisária sólida de 2,3 cm, com extensão suprasselar e contato com o quiasma óptico, sem componente hemorrágico. A campimetria confirma hemianopsia bitemporal, sem evidência de perda visual rapidamente progressiva.

Considerando o diagnóstico mais provável, a fisiopatologia das alterações hormonais e a estratégia terapêutica inicial, assinale a conduta correta.

 

Homem de 29 anos procura o pronto atendimento por edema progressivo de lábios e língua iniciado há aproximadamente 3 horas, associado a sensação de constrição faríngea. Nega prurido, urticária, sibilância ou exposição recente a alimento, medicamento ou picada de inseto. Refere quatro episódios semelhantes desde a adolescência, dois deles acompanhados de dor abdominal intensa, náuseas e vômitos, com resolução espontânea após 2 a 4 dias. Em episódio anterior, recebeu anti histamínico e corticosteroide, sem melhora perceptível. Seu pai e uma irmã apresentam crises recorrentes de edema de extremidades e face.

Ao exame, encontra se consciente, PA 128/76 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 irpm, SpO₂ 97% em ar ambiente. Há edema labial e de língua, sem placas urticariformes. Ausculta pulmonar sem sibilos. Não apresenta hipotensão.

Exames obtidos durante investigação ambulatorial anterior mostravam:

Exame	Resultado	Referência
C3	112 mg/dL	90 a 180 mg/dL
C4	5 mg/dL	10 a 40 mg/dL
C1 inibidor antigênico	9 mg/dL	21 a 39 mg/dL
Atividade funcional do C1 inibidor	28%	> 68%
C1q	normal	normal
Triptase sérica basal	4,7 ng/mL	< 11,4 ng/mL

Enquanto são adotadas medidas de vigilância e proteção da via aérea, assinale a opção que apresenta a interpretação fisiopatológica mais adequada dos achados e um tratamento específico para a crise atual, corretamente associado ao seu mecanismo de ação.

 

Homem de 65 anos, hipertenso e com osteoartrose de joelhos, procura o pronto atendimento por dois episódios de melena associados a tontura ao se levantar. Refere uso diário de naproxeno nas últimas três semanas devido à piora da dor articular. Nega hematêmese e hepatopatia prévia.

Ao exame, apresenta se lúcido, hipocorado, com frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 108 × 68 mmHg e abdome flácido, com discreta dor à palpação do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal.

Os exames laboratoriais mostram: Hemoglobina: 8,1 g/dL; Hematócrito: 24%; VCM: 89 fL; Plaquetas: 238.000/mm³; Ureia: 78 mg/dL; Creatinina: 1,1 mg/dL; Sódio: 139 mEq/L; Potássio: 4,2 mEq/L; INR: 1,0

Após estabilização inicial, é submetido à endoscopia digestiva alta, que demonstra úlcera de 15 mm no bulbo duodenal com vaso visível não sangrante. É realizada hemostasia endoscópica com sucesso. Pesquisa de Helicobacter pylori é positiva.

Considerando a estratégia farmacológica indicada imediatamente após o controle endoscópico do sangramento, assinale a opção que descreve corretamente o medicamento empregado e o mecanismo responsável pela duração de seu efeito antissecretor.

Homem de 62 anos, com hipertensão arterial há aproximadamente 20 anos, procura acompanhamento após constatação de piora progressiva da função renal. Refere uso irregular de anti-hipertensivos durante vários anos, mas nega diabetes mellitus, doenças autoimunes, uso crônico de anti-inflamatórios ou episódios prévios de glomerulonefrite. Não apresenta edema, artralgias, lesões cutâneas ou sintomas urinários.

Ao exame físico, encontra se em bom estado geral, sem sinais de congestão. A pressão arterial, aferida por técnica padronizada em três medidas, apresenta média de 156 × 94 mmHg. Fundoscopia evidencia retinopatia hipertensiva crônica, sem papiledema.

Exames realizados há 12 meses mostravam creatinina de 1,7 mg/dL. Na avaliação atual, apresentam se: Creatinina: 2,1 mg/dL; TFG estimada: 34 mL/min/1,73 m²; Potássio: 4,5 mEq/L; Bicarbonato: 23 mEq/L; Hemoglobina: 12,4 g/dL; Glicemia de jejum: 92 mg/dL; HbA1c: 5,5%; Relação albumina/creatinina urinária: 420 mg/g; sedimento urinário: 2 hemácias/campo, sem cilindros hemáticos ou leucocitários; ultrassonografia: rins bilateralmente reduzidos, com aumento difuso da ecogenicidade cortical e ausência de hidronefrose; C3 e C4 são normais. FAN, ANCA, anti membrana basal glomerular e sorologias para hepatites B e C são negativos.

Considerando a hipótese etiológica mais provável para a doença renal crônica e a estratégia farmacológica com maior potencial de reduzir sua progressão, assinale a opção que apresenta corretamente o tratamento a ser priorizado e o mecanismo responsável pelo principal efeito renoprotetor.

Homem de 78 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e DPOC moderada, procura atendimento por febre, tosse produtiva, dor torácica ventilatório dependente e dispneia há 3 dias. Há 6 semanas, recebeu azitromicina por exacerbação de DPOC. Nega internação hospitalar no último ano e não apresenta história de colonização ou infecção prévia por MRSA ou Pseudomonas aeruginosa.

Ao exame: temperatura 38,7 °C, frequência cardíaca 108 bpm, frequência respiratória 26 irpm, pressão arterial 118/72 mmHg e SpO₂ 89% em ar ambiente. Está lúcido e orientado. Ausculta pulmonar revela crepitações e sopro tubário na base direita.

Exames laboratoriais mostram: leucócitos 17.800/mm³, com 88% de neutrófilos; ureia 38 mg/dL; creatinina 1,1 mg/dL; sódio 136 mEq/L; potássio 4,2 mEq/L; proteína C reativa 19 mg/dL; lactato 1,7 mmol/L. Radiografia de tórax evidencia consolidação lobar em lobo inferior direito, sem derrame pleural ou cavitação.

O paciente é internado em enfermaria e iniciado tratamento empírico com ceftriaxona associada a um segundo antimicrobiano.

Considerando o perfil clínico, a exposição antimicrobiana recente, os mecanismos de resistência do Streptococcus pneumoniae e os mecanismos de ação dos fármacos utilizados no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade, a estratégia terapêutica inicial mais apropriada é

Homem de 68 anos procura atendimento por palpitações de início há aproximadamente 6 horas, associadas a leve dispneia aos esforços. Tem hipertensão arterial e asma, com episódios recentes de broncoespasmo que exigiram uso repetido de salbutamol. Nega dor torácica, síncope ou episódios semelhantes prévios.

Ao exame: consciente, orientado, perfusão periférica preservada, PA 128/76 mmHg, FC 148 bpm, FR 20 irpm, SpO₂ 96% em ar ambiente. Ausculta cardíaca com ritmo irregular e bulhas normofonéticas. Apresenta sibilos expiratórios esparsos, sem estertores ou sinais de congestão.

ECG demonstra ausência de ondas P identificáveis e intervalos RR irregularmente irregulares, com QRS de 88 ms.
Exames laboratoriais: Hemoglobina: 14,2 g/dL; Potássio: 4,3 mEq/L; Magnésio: 2,0 mg/dL; Creatinina: 0,9 mg/dL; TSH: 1,8 mUI/L; Troponina ultrassensível: dentro do limite de referência
Ecocardiograma realizado três meses antes demonstrava fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 62%, sem alterações segmentares ou valvopatia significativa.

Considerando a estratégia farmacológica inicial para controle da resposta ventricular e o mecanismo de ação correspondente, assinale a conduta mais adequada para o caso apresentado.

Homem de 72 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica estágio G3a, encontra-se internado há 12 dias para tratamento de pneumonia hospitalar. Recebeu inicialmente ceftriaxona e azitromicina e, após piora respiratória, o esquema foi substituído por piperacilina/tazobactam.

No décimo dia de internação, iniciou diarreia aquosa, inicialmente com oito evacuações em 24 horas, associada a dor abdominal difusa. Nas 48 horas seguintes, evoluiu com distensão abdominal progressiva, redução importante das evacuações, oligúria e hipotensão.

Ao exame: temperatura 38,1 °C, frequência cardíaca 118 bpm, pressão arterial 82 × 48 mmHg, mucosas secas e abdome distendido, difusamente doloroso, sem sinais de irritação peritoneal e com ruídos hidroaéreos muito diminuídos.

Exames laboratoriais mostram: leucócitos: 32.800/mm³, com 89% de neutrófilos; hemoglobina: 11,4 g/dL; creatinina: 2,4 mg/dL, sendo basal 1,2 mg/dL; albumina: 2,2 g/dL; lactato: 4,1 mmol/L; potássio: 3,1 mEq/L. 

Pesquisa molecular nas fezes detecta gene toxigênico de Clostridioides difficile, com imunoensaio para toxinas A/B positivo. A tomografia computadorizada do abdome evidencia espessamento difuso da parede colônica e dilatação do cólon transverso de 6,5 cm, sem pneumoperitônio.

Após reposição volêmica inicial, considerando o diagnóstico, a gravidade da apresentação e os mecanismos farmacológicos envolvidos, qual é a conduta antimicrobiana mais adequada neste momento?

Homem de 47 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial, é internado por febre, calafrios e dor lombar. Duas hemoculturas obtidas na admissão isolam Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA), e a ressonância magnética demonstra espondilodiscite em L3–L4, sem coleção drenável. É iniciada antibioticoterapia intravenosa dirigida.

No 8º dia de internação, apesar da melhora da febre, apresenta edema de membros inferiores, oligúria e pressão arterial de 168 × 96 mmHg. A creatinina sérica, previamente 1,0 mg/dL, eleva-se para 2,8 mg/dL. Os exames mostram: ureia: 92 mg/dL; potássio: 5,1 mEq/L; albumina: 3,0 g/dL; C3: 48 mg/dL (VR: 90–180); C4: 22 mg/dL (VR: 10–40); FAN: negativo; ANCA: negativo; proteinúria: 1,8 g/24 h; EAS: hematúria dismórfica, proteinúria e cilindros hemáticos.

Diante da piora da função renal, realiza-se biópsia renal, que demonstra glomerulonefrite proliferativa difusa, com depósitos granulares de imunoglobulinas e C3 no mesângio e ao longo das paredes capilares à imunofluorescência.

Considerando o diagnóstico, o mecanismo fisiopatológico da lesão glomerular e a estratégia terapêutica mais adequada, assinale a alternativa CORRETA.

Mulher de 38 anos, sem diagnóstico prévio de doença autoimune, procura atendimento por dor e edema progressivos no membro inferior esquerdo há 3 dias. Há quatro anos, apresentou trombose venosa profunda (TVP) proximal não provocada, tratada com anticoagulação durante seis meses. Dois anos depois, sofreu acidente vascular cerebral isquêmico, também sem fator desencadeante identificado. Nega uso de anticoncepcionais, tabagismo ou história familiar de trombofilia.

Ao exame, encontra-se hemodinamicamente estável, com edema assimétrico e dor à palpação da panturrilha esquerda. A ultrassonografia com Doppler demonstra nova TVP envolvendo as veias femoral e poplítea.

Os exames laboratoriais mostram: hemoglobina: 12,6 g/dL; leucócitos: 7.800/mm³; plaquetas: 108.000/mm³; creatinina: 0,8 mg/dL; TP/INR: 1,0; TTPa: 58 segundos (controle: 30 segundos); anticoagulante lúpico: positivo; anticardiolipina IgG: 92 GPL; antiβ2-glicoproteína I IgG: fortemente positivo; FAN: negativo; antiDNA de dupla hélice: negativo.

Os anticorpos antifosfolípides permanecem positivos em nova determinação realizada 12 semanas depois.

Após o tratamento da fase aguda do evento trombótico com anticoagulação parenteral, deve-se definir a estratégia de prevenção secundária em longo prazo.

Considerando o diagnóstico mais provável, o significado dos achados laboratoriais e o mecanismo farmacológico do tratamento, assinale a alternativa correta.