Homem, 68 anos, hipertenso, diabético e antecedente cirúrgico de troca valvar aórtica por prótese biológica há 10 meses. É internado na enfermaria da Clínica Médica para tratamento de quadro febril e suspeita de pneumonia. Iniciados ceftriaxona e claritromicina empiricamente. Após 72 horas de tratamento, paciente persiste com febre.

Culturas de escarro, de sangue e de urina coletadas na admissão e antes da antibioticoterapia resultaram negativas. Solicitado ecocardiograma transtorácico que demonstrou válvula normofuncionante sem outras alterações, achado este confirmado por um ecocardiograma transesofágico posteriormente. Durante evolução na enfermaria, paciente passou a queixar-se de fraqueza em todo o hemicorpo esquerdo, sendo prontamente encaminhado à tomografia computadorizada de crânio que não demonstrou alterações. Paciente recuperou espontaneamente a força cerca de quatro horas após. Diante da principal suspeita, foi solicitado o exame demonstrado na Figura 8.

--------------Figura 8. Tomografia por emissão de pósitrons do coração

Assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável e qual o esquema antibiótico empírico ideal para este paciente.

Assinale a alternativa que apresenta qual alternativa melhor representa o próximo passo no manejo desse paciente.

Assinale a alternativa que apresenta qual a principal hipótese diagnóstica, neste momento, e qual sua etiologia mais prevalente.

Mulher, 62 anos, em seguimento no ambulatório de Clínica Médica devido hipertensão e fibrilação atrial (CHA₂DS₂-VASc=3 e HAS-BLED=0). Encontra-se em uso de varfarina e traz exame de seguimento com INR (International Normalized Ratio) de 11,0. Refere epistaxe auto-limitada e intermitente (dois episódios por dia) nos últimos dois dias. Nega quaisquer outras queixas. Apresentava controle adequado de INR nas últimas consultas mensais e, quando questionada sobre alterações de hábitos, adesão medicamentosa e uso de outras medicações, relatara tratamento de onicomicose com medicamento oral que não se recorda o nome.

Assinale a alternativa que apresenta qual a melhor conduta diante do caso.

Mulher, 35 anos, desacompanhada na consulta, hipertensão arterial diagnosticada há dois anos, obesa e sedentária. Apresenta dificuldade no controle pressórico desde o início do acompanhamento. Em vista da dificuldade de controle pressórico, você solicitou novos exames para investigação. No momento, em uso de: losartana 50 mg duas vezes ao dia, clortalidona 25 mg uma vez ao dia, anlodipino 10 mg uma vez ao dia e espironolactona 50 mg uma vez ao dia, introduzida antes da coleta dos exames atuais. Adere bem ao tratamento farmacológico. Ao exame físico, apresenta pressão arterial medida com manguito adequado de 160/110 mmHg em ambos os membros superiores. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Exames complementares da consulta:

Eletrocardiograma: ritmo sinusal, frequência cardíaca de 82 bpm, eixo preservado, sinais de sobrecarga ventricular esquerda e ausência de sinais de isquemia ou distúrbios de condução. Polissonografia: Presença de pausas respiratórias obstrutivas (índice de apneia-hipopneia por hora = 32).

Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial de 24 horas (MAPA): pressão arterial média em 24 horas = 170/100 mmHg; Descenso noturno da pressão arterial em relação ao período de vigília < 10%.

Relação aldosterona / renina = 1,2 (referência < 2,0).

Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.

Homem, 27 anos, sem comorbidades prévias conhecidas, iniciou quadro de disfagia alta há dois meses, episódios de febre ocasional não aferida e perda de 4 Kg, a qual relacionou à dificuldade de se alimentar. Conta ainda que nos últimos cinco dias vem sentindo discreta dispneia ao caminhar e dor torácica ventilatório dependente em hemitórax direito. A febre tornou-se mais intensa e diária, atualmente aferida em 38,5 a 39°C, além de tosse produtiva com secreção amarelada e sem hemoptise. Ao exame físico, regular estado geral, presença de estertores crepitantes em base pulmonar direita. Frequência respiratória de 25 incursões por minuto, saturação de oxigênio 95%, frequência cardíaca 98 batimentos por minuto, pressão arterial 110/80 mmHg e perfusão preservada. Oroscopia, abdome, neurológico e de membros inferiores sem alterações dignas de nota. Foram solicitados os exames de investigação descritos abaixo (Figuras 6 e 7):

-----------------------------------------Figura 6. Radiografia de tórax simples póstero anterior

----------------------------------------------Figura 7. Endoscopia digestiva alta

Assinale a alternativa que apresenta qual a melhor conduta neste momento.

Mulher, 82 anos, hipertensa e diabética, com quadro demencial em investigação. Internada na enfermaria de Clínica Médica por pneumonia aspirativa. Na admissão hospitalar, foi encaminhada à unidade de terapia intensiva, onde ficou por três dias recebendo oxigênio por máscara. Foi tratada com amoxicilina e clavulanato, apresentando resposta adequada, com todas as culturas negativas, sem necessidade de drogas vasoativas, já em dieta oral adequada. Recebeu alta para a enfermaria, onde se encontra no momento. Ao exame físico: regular estado geral, lúcida e orientada, eupneica em ar ambiente, sem alterações no exame cardiopulmonar ou abdominal. Exames laboratoriais atuais: Hemoglobina 13,1 g/dL; Leucócitos 7.300/mm³ (diferencial normal); Plaquetas 178.000/mm³; Creatinina 1,45 mg/dL (Creatinina basal 1,3); Ureia 78 mg/dL; INR 1,1. Você é informado pela equipe de farmácia do hospital que a paciente não está recebendo profilaxia para úlcera gástrica de estresse, desde que foi admitida na unidade de terapia intensiva. Diante do enunciado, assinale a alternativa correta.

Mulher, 40 anos, em anticoagulação ambulatorial por trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo com rivaroxabana 20mg uma vez ao dia, há um mês. Possui antecedentes de hipertensão arterial bem controlada com anlodipino 10 mg uma vez ao dia, obesidade e tabagismo (carga tabágica 20 maços/ano). Procura pronto socorro devido queixa de discreto desconforto respiratório há cerca de um dia. Optado por realizar angiotomografia de tórax (Figura 5). Nega quaisquer outras queixas e o exame físico não demonstra alterações, exceto edema estável do membro inferior esquerdo. Quando questionada a fundo, relata ser mãe de um filho saudável, mas que já apresentou dois abortos prévios. Além disso, conta ser esta a segunda trombose venosa, mas a última ocorreu na perna oposta há dois anos, quando usou varfarina por três meses e recebeu alta.

---------------------------------------------------------------Figura 5. Angiotomografia de tórax

Assinale a alternativa que apresenta qual a melhor opção de anticoagulação para esta paciente.

Homem, 45 anos, é admitido em uma enfermaria clínica após um mês de internação em unidade de terapia intensiva, motivada por acidente vascular encefálico. Há quatro dias, foi submetido a traqueostomia percutânea. À admissão na enfermaria, encontrava-se em bom estado geral, respondendo a comandos e mantendo saturação periférica de 96%, com traqueostomia em macronebulização com ar comprimido a 10 L/minuto. Cinco horas após a admissão, o paciente evolui com dessaturação, taquicardia, sudorese e hipertensão. Ao exame físico, notava-se cânula de traqueostomia totalmente exteriorizada.

Assinale a alternativa que apresenta qual a conduta a ser adotada a seguir.

Mulher, 67 anos, assintomática, hipertensa em uso de enalapril em dose máxima tolerada, recebe diagnóstico de diabetes mellitus após realizar exames com glicemia de jejum de 130 mg/dL e hemoglobina glicada de 8,2%. Nos demais exames laboratoriais, apresentou colesterol total de 275 mg/dL, LDL-colesterol de 195 mg/dL, HDL-colesterol de 40 mg/dL, triglicerídeos de 200 mg/dL, creatinina de 0,8 mg/dL, potássio de 4,0 mEq/L, sódio de 139 mEq/L e relação albumina/creatinina em amostra de urina isolada de 280 mg/g, mantida após repetição do exame. Ao exame físico, índice de massa corporal de 24,8 kg/m², pressão arterial de 130/78 mmHg e exame dos pés sem alterações tróficas, com reflexos e sensibilidades preservados.

Assinale a alternativa que apresenta qual a melhor conduta medicamentosa a ser prescrita neste momento