Na sessão clínica do seu hospital é apresentado o caso de um homem de 63 anos com disfagia progressiva há cinco meses. Inicialmente, ele apresentava dificuldade para deglutir carnes e pães, evoluindo posteriormente para dificuldade com alimentos pastosos e, nas últimas semanas, até mesmo com líquidos. Refere perda ponderal de 15 kg nos últimos seis meses, anorexia, fadiga progressiva e episódios ocasionais de dor retroesternal não relacionada ao esforço. Relata tabagismo de 50 maços-ano e etilismo pesado desde a juventude. Nega hematêmese. Ao exame físico está emagrecido, com índice de massa corporal de 18 kg/m², mucosas hipocoradas (+/4+) e discreta atrofia muscular. Não há linfonodomegalias cervicais palpáveis. Tem auscultas pulmonar e cardíaca normais. O abdome não apresenta alterações. Uma endoscopia digestiva alta evidencia lesão vegetante e ulcerada localizada no terço médio do esôfago, causando redução luminal significativa. A biópsia demonstra carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado. O estadiamento prossegue com tomografia computadorizada de tórax e abdome, que não demonstra metástases à distância. A ecoendoscopia identifica invasão da camada muscular própria e da adventícia, sem invasão de estruturas adjacentes. Observam se três linfonodos periesofágicos suspeitos, confirmando doença regional linfonodal. O paciente apresenta bom desempenho funcional (ECOG 0) e avaliação cardiopulmonar favorável para tratamento multimodal. Diante desse caso clínico, a conduta mais apropriada é

No seu Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo dá entrada um homem de 67 anos, ex-tabagista, 40 maços-ano, que se queixa de epigastralgia moderada há aproximadamente seis meses, associada a plenitude pós-prandial precoce, anorexia progressiva e perda ponderal de 12 kg nesse período. Relata episódios ocasionais de náuseas e dois episódios recentes de melena. Nega hematêmese. Refere fadiga progressiva e redução importante da capacidade funcional. Possui história de gastrite crônica associada ao Helicobacter pylori, tratada há vários anos. Quando do exame físico, encontra-se emagrecido, hipocorado (++/4+), com índice de massa corporal de 19 kg/m². Apresenta discreta dor à palpação profunda do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Observa-se linfonodo supraclavicular esquerdo endurecido, indolor e móvel, medindo aproximadamente 2 cm. Não há evidência de ascite. Os exames laboratoriais mostram: hemoglobina de 8,9 g/dL com padrão de anemia ferropriva. A endoscopia digestiva alta evidencia lesão ulceroinfiltrativa localizada na pequena curvatura do antro gástrico, medindo aproximadamente 5 cm. As biópsias confirmam adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado. Uma tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve não demonstra metástases hepáticas, pulmonares ou peritoneais evidentes. Diante da presença do linfonodo supraclavicular, foi realizada punção aspirativa guiada por ultrassonografia, que confirma infiltração metastática por adenocarcinoma gástrico. Considerando os princípios de estadiamento e tratamento recomendados, a conduta mais apropriada será

Mulher de 58 anos procura atendimento por sintomas urinários incapacitantes há aproximadamente 5 anos.

Refere: urgência urinária intensa; frequência miccional aumentada; episódios diários de urge-incontinência; importante limitação social.
Antecedentes: hipertensão arterial controlada; sem doenças neurológicas; sem cirurgias pélvicas prévias.
Tratamentos realizados: modificações comportamentais; treinamento vesical; fisioterapia do assoalho pélvico; antimuscarínicos; agonista beta-3; aplicação intravesical de toxina botulínica; sem melhora clínica sustentada.
Exame Físico: bom estado geral; exame neurológico sem alterações.
Exames Complementares: EAS: normal; Urocultura: negativa; Ultrassonografia: sem alterações relevantes.
Estudo Urodinâmico: hiperatividade detrusora.

A melhor opção terapêutica é

Mulher de 47 anos procura atendimento por ganho ponderal progressivo e hipertensão arterial de difícil controle há aproximadamente 18 meses.

Refere: fraqueza muscular proximal; equimoses frequentes; ganho de peso central; irregularidade menstrual.
Exame Físico: PA: 168/98 mmHg; FC: 84 bpm.
Achados clínicos: obesidade central; fácies cushingoide; estrias violáceas abdominais; fraqueza muscular proximal.
Exames Complementares: cortisol livre urinário de 24 horas: marcadamente elevado; teste de supressão com dexametasona: sem supressão do cortisol; ACTH plasmático: suprimido.
Tomografia Computadorizada de Abdome: massa adrenal esquerda; 8,2 cm; heterogênea; áreas de necrose; sem invasão evidente de órgãos adjacentes; tomografia de tórax: sem metástases.

A melhor estratégia terapêutica inicial é

Homem de 62 anos retorna ao ambulatório 12 meses após prostatectomia radical robótica realizada por adenocarcinoma de próstata localizado.

Refere: continência urinária recuperada; ausência de recorrência oncológica; incapacidade de obter ereções suficientes para relação sexual; relata vida sexual ativa antes da cirurgia.
Antecedentes: hipertensão arterial controlada; sem diabetes mellitus; não fumante.
Dados Cirúrgicos: prostatectomia radical com preservação bilateral dos feixes neurovasculares.
Anatomopatológico: pT2N0M0; margens negativas.
Exame Físico: bom estado geral; genitália sem alterações anatômicas.
Exames Complementares: PSA: indetectável; testosterona total: normal.

A opção terapêutica de primeira linha recomendada é

Mulher de 38 anos procura atendimento devido a episódios recorrentes de infecção urinária e dor lombar direita há aproximadamente 1 ano.

Refere: três episódios de infecção urinária no último ano; dor em flanco direito intermitente; disúria ocasional; episódios de hematúria microscópica.
Antecedentes: sem cirurgias urológicas prévias; sem comorbidades relevantes.
Exame Físico: PA: 118/74 mmHg; FC: 72 bpm; temperatura: 36,5 °C.
Abdome: sem massas palpáveis; dor discreta no flanco direito.
Exames Complementares: EAS: hematúria microscópica; leucocitúria discreta; ultrassonografia: dilatação leve do sistema coletor direito; imagem cística intravesical próxima ao meato ureteral direito; tomografia Computadorizada: ureterocele ortotópica direita; cálculo de 1,2 cm no interior da ureterocele; função renal preservada; cistoscopia: ureterocele intravesical compatível com exames de imagem.

A melhor conduta inicial é

Mulher de 46 anos procura atendimento por dor pélvica crônica há aproximadamente 2 anos.

Refere: dor suprapúbica relacionada ao enchimento vesical; alívio parcial após a micção; polaciúria intensa; noctúria frequente; sensação persistente de urgência urinária.
Nega: incontinência urinária; hematúria macroscópica; febre.
Antecedentes: sem doenças neurológicas; sem cirurgias urológicas prévias.
Exame Físico: PA: 118/72 mmHg; FC: 74 bpm; temperatura: 36,4°C.
Abdome: dor leve à palpação suprapúbica.
Exames Complementares: EAS: normal; urocultura: negativa em múltiplas coletas; Ultrassonografia do trato urinário: sem alterações; cistoscopia com hidrodistensão: glomerulações difusas da mucosa vesical; pequena lesão compatível com úlcera de Hunner.

O diagnóstico mais provável é

Homem de 35 anos procura avaliação por infertilidade conjugal.

Refere: tentativa de concepção há 3 anos; ausência de gestações prévias; libido preservada; ereções normais; A esposa apresenta investigação ginecológica sem alterações.

Exame Físico: bom estado geral; testículos bilateralmente reduzidos de volume; aproximadamente 10 mL cada; epidídimos normais; ausência de varicocele significativa.
Exames Complementares: espermograma (duas amostras): azoospermia.
Perfil Hormonal: FSH: 24 mUI/mL (elevado); LH: 12 mUI/mL (elevado); testosterona total: normal.
Investigação Genética: cariótipo 46,XY; ausência de microdeleções do cromossomo Y.
Ultrassonografia Escrotal: redução do volume testicular bilateral; sem obstrução evidente.

A melhor estratégia para obtenção de espermatozoides visando reprodução assistida é

Mulher de 52 anos procura atendimento 30 dias após histerectomia total abdominal realizada por miomatose uterina sintomática.

Refere: perda contínua de urina pela vagina; necessidade de uso constante de absorventes; ausência de urgência miccional; ausência de dor; relata que os sintomas iniciaram aproximadamente 10 dias após a cirurgia.
Exame Físico: PA: 124/76 mmHg; FC: 74 bpm; temperatura: 36,5 °C.
Exame ginecológico: saída contínua de líquido claro pela vagina; sem sinais de infecção local.
Exames Complementares: EAS: sem sinais de infecção; teste com azul de metileno: exteriorização do corante pela vagina; cistoscopia: pequeno orifício fistuloso na parede posterior da bexiga; urotomografia: ausência de lesão uretral associada.

A melhor conduta é

Mulher de 67 anos procura atendimento por urgência urinária intensa há aproximadamente três anos.

Refere: urgência miccional diária; polaciúria importante; noctúria (4 episódios/noite); episódios frequentes de urge-incontinência; importante prejuízo da qualidade de vida.
Antecedentes: hipertensão arterial controlada; diabetes mellitus tipo 2 bem controlado; sem doenças neurológicas conhecidas.
Tratamentos realizados: treinamento vesical; fisioterapia do assoalho pélvico; antimuscarínicos em doses adequadas; agonista beta-3 adrenérgico; sem melhora clínica significativa.
Exame Físico: bom estado geral; exame neurológico sem alterações; exame ginecológico sem prolapso significativo.
Exames Complementares: EAS: normal; Urocultura: negativa; Ultrassonografia: resíduo pós-miccional: 30 mL.
Estudo Urodinâmico: hiperatividade detrusora durante a fase de enchimento; boa complacência vesical.


A melhor opção terapêutica é