Homem, 58 anos, DM2 em uso de metformina 2.000 mg/dia, internado por pneumonia grave. Evolui com hipotensão refratária e oligúria.

Após 18 horas: PA 82/48 mmHg (noradrenalina 0,3 mcg/kg/min); FC 118 bpm; FR 28 irpm; SatO₂ 97% (VM, FiO₂ 40%); Temperatura 37,8ºC.

Gasometria arterial: pH 7,06; PaCO₂ 22 mmHg; HCO₃⁻ 6 mEq/L; Lactato 14 mmol/L.

Laboratório: Creatinina 4,2 mg/dL; Glicose 118 mg/dL; Cetonas negativas; Ânion gap 32; SvO₂ central 82%.

O seguinte mecanismo fisiopatológico explica principalmente a hiperlactatemia nesse caso:

Homem, 38 anos, encontrado confuso após “beber algo da garagem”. Chega ao PS com vômitos, dor abdominal e taquipneia.

Ao exame: PA 132/78 mmHg, ; FC 118 bpm, ; FR 32 irpm, ; SatO₂ 97% AA, ; T 36,4°C. Confuso, sem focalidade; hálito “não alcoólico”; sem rigidez de nuca. Gasometria: pH 7,08 / PaCO₂ 18 / HCO₃ 5. Ânion gap: 33. Bioquímica: Na 140, Cl 102, K 5,2, ureia 48, creatinina 2,1 (prévia desconhecida), glicose 92. Lactato 2,0. Cetonas negativas. Osmolalidade medida: 340 mOsm/kg; calculada: 292 mOsm/kg e osmolar gap: 48. Urina: numerosos cristais em “envelope”; cálcio baixo-normal. Nível sérico de etilenoglicol: 320 mg/dL. Inicia-se fomepizol + bicarbonato EV e suporte.

A conduta mais adequada quanto a indicar terapia extracorpórea (hemodiálise/ECTR) é

Homem, 52 anos, previamente hígido, refere dor intensa em coxa direita há 14 horas após pequeno trauma contuso. Evolui com piora progressiva da dor, febre e mal-estar intenso, sudorese fria, procurando atendimento no serviço de emergência.

Na coxa observou-se edema tenso, eritema mal delimitado, áreas violáceas, hipoestesia em placa e crepitação discreta. Dor extrema à palpação, além do esperado para achado cutâneo. Na admissão: PA 84/48 mmHg (PAM 60); FC 138 bpm; FR 30 irpm; T 39,4ºC; Extremidades frias, tempo de enchimento capilar 5s.

Laboratório: Leucócitos 28.400 (15% bastões); Plaquetas 82.000; Creatinina 2,3 mg/dL; Lactato 6,2 mmol/L; CK 3.900 U/L; PCR 420 mg/L.

O paciente é levado imediatamente ao centro cirúrgico. Na exploração, há necrose fascial extensa com pouco pus e ausência de plano de clivagem. Exame (GRAM) de material colhido no sítio cirúrgico identificou cocos sugestivos de Streptococcus sp. Foi escolhido empiricamente um esquema antibiótico contendo betalactâmico associado à vancomicina e clindamicina.

Após desbridamento, o residente questiona a necessidade de associar clindamicina à betalactâmico e vancomicina, já que o microrganismo deve ser potencialmente sensível aos dois potentes já escolhidos.

Sabendo que a clindamicina se liga à subunidade 50S ribossomal bacteriana, a justificativa fisiopatológica mais correta para adicionar clindamicina nesse cenário é

Mulher, 27 anos, previamente hígida, refere que adotou um filhote de gato há 6 semanas. Relatou pápula autolimitada em antebraço direito após arranhão. Evoluiu há 10 dias com febre baixa diária, mal-estar e linfonodo doloroso axilar direito. Há 4 dias relatou piora súbita da visão no olho direito e “mancha central”.

Exame físico: Linfonodomegalia axilar direita 3 cm, dolorosa, sem flutuação evidente; Olho direito: acuidade visual reduzida; fundoscopia com edema de papila e exsudatos maculares em estrela; Sem meningismo.

Exames laboratoriais: Hemograma: discreta leucocitose; PCR: moderadamente elevada; Sorologia Bartonella henselae: IgG 1:1024, IgM positivo; VDRL negativo; toxoplasmose IgM negativa; IGRA negativo, RM encéfalo/orbitas: sem lesões expansivas; realce do disco óptico compatível com neurorretinite.

Assinale a opção que apresenta a melhor conduta antimicrobiana para maximizar recuperação visual e reduzir complicações.

Homem, 34 anos, pesando atualmente 55 kg, recém-diagnosticado com HIV após internação por perda ponderal e febre, queda do estado geral.

• História: três meses de diarreia intermitente, candidíase oral recorrente, tosse seca. Ainda sem tratamento prévio para HIV.

• Ao exame: emagrecido, placas esbranquiçadas orais, linfonodos cervicais pequenos.

• TC de tórax: infiltrado intersticial difuso bilateral.

• Lavado broncoalveolar: Pneumocystis jirovecii positivo por IF.

• Laboratório (admissão): CD4: 38 células/µL; HIV RNA: 1.200.000 cópias/mL; Cr: 2 mg/dL (TFG estimada ~40.49 mL/min); AST/ALT: discretamente elevadas; HBsAg: positivo; anti-HBc total: positivo; HBV DNA: alto; HLA-B*57:01: negativo; Genótipo HIV (RT/PR/IN): pendente (sai em 7–10 dias).

Já foi iniciado tratamento para pneumocistose: TMP-SMX EV + prednisona (hipoxemia moderada).

Pergunta: Qual é a melhor conduta terapêutica antirretroviral (escolha e timing), minimizando risco de falha/resistência e cobrindo as comorbidades do caso?

A melhor resposta é

Mulher, 29 anos, três semanas pós-parto, chega com febre diária alta há 12 dias, odinofagia inicial, mialgias intensas e artralgias em punhos e joelhos. Evoluiu com rash evanescente “salmão” no tronco durante picos febris. Recebeu amoxicilina-clavulanato sem resposta.

• Exame físico: temperatura 39,6°C; FC (frequência cardíaca) 128 bpm; linfonodos cervicais dolorosos; hepatoesplenomegalia discreta; sem rigidez de nuca; sem foco infeccioso claro.

• Laboratório inicial: Leucócitos 15.800 (neutrófilos 88%); Hb (hemoglobina) 10,2 g/dL; Plaquetas 210.000/mm³; AST (aspartato aminotransferase) 82 U/L; ALT (alanina aminotransferase) 74 U/L; Ferritina 4.800 ng/mL; PCR (proteína C reativa) 180 mg/L; VHS (velocidade de hemossedimentação) 18 mm/h; FAN (fator antinuclear) negativo; FR (fator reumatoide) negativo; Triglicerídeos 180 mg/dL; Fibrinogênio 410 mg/dL; Complemento normal; Procalcitonina 0,6 ng/mL (limítrofe).

• Evolução em 48 horas (piora): Confusão leve, hipotensão relativa, febre persistente; Plaquetas 210.000 → 62.000; Leucócitos 15.800 → 3.100; AST 82 → 620 U/L; Ferritina 4.800 → > 32.000 ng/mL; Triglicerídeos 180 → 480 mg/dL; Fibrinogênio 410 → 120 mg/dL; Dímero-D muito elevado; PCR 180 → 220 mg/L; VHS 18 → 4 mm/h.

• Hemoculturas até o momento negativas; eco sem endocardite.

Assinale a opção que apresenta a hipótese mais provável e identifica a intervenção imediata que muda o prognóstico.

Homem, 47 anos, previamente hígido, procura emergência por dispneia progressiva, hemoptise e oligúria há cinco dias. Refere artralgias migratórias há seis semanas, rinossinusite recorrente e perda ponderal de 5 kg. Houve suspeita de se tratar da síndrome pulmão-rim e doença anti-membrana basal glomerular.

• Ao exame: PA 158/96 mmHg; FR (frequência respiratória) 28 irpm; SatO₂ (saturação periférica de oxigênio) 88% em ar ambiente; estertores difusos bilaterais; sem púrpura palpável.

• Imagem: tomografia computadorizada de alta resolução: opacidades em vidro fosco difusas, compatíveis com hemorragia alveolar.

• Laboratório: Hb (hemoglobina) 7,9 g/dL (queda rápida); Cr (creatinina sérica) 1,1 → 4,6 mg/dL em 6 dias; EAS (exame de urina tipo I): 3+ sangue, cilindros hemáticos; proteinúria 1,2 g/24h; C3 e C4 (frações do complemento): normais; PCR (proteína C reativa) 138 mg/L; ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo) por ELISA (ensaio imunoenzimático); Anti-MPO (anticorpo contra mieloperoxidase) 98 U/mL (alto); Anti-PR3 (anticorpo contra proteinase 3) negativo; Anti-MBG (anticorpo anti-membrana basal glomerular) positivo (título alto); FAN (fator antinuclear) negativo; Anti-dsDNA (anticorpo anti-DNA dupla hélice) negativo.

• Biópsia renal: GN (glomerulonefrite) necrosante com crescentes em 80% dos glomérulos; IF (imunofluorescência): padrão linear intenso de IgG (imunoglobulina G) ao longo da MBG (membrana basal glomerular); poucos depósitos granulares.

A conduta inicial mais apropriada, para as próximas seis horas, é

Homem, 36 anos, refere cefaleia progressiva há oito meses, redução importante da libido e disfunção erétil. Evoluiu nas últimas semanas com dificuldade para dirigir à noite.

• Ao exame: hemianopsia bitemporal; testículos de volume reduzido; sem galactorreia.

• RM de sela túrcica: Lesão expansiva selar e suprasselar de 2,3 cm, heterogênea, com compressão do quiasma óptico e desvio do pedículo hipofisário.

• Laboratório (8 h): Prolactina: 85 ng/mL (VN < 20); TSH: normal; T4 livre: normal; Cortisol basal: 17 mcg/dL; ACTH: normal; LH e FSH: baixos; Testosterona total: reduzida.

• Nova dosagem de prolactina após diluição seriada: 92 ng/mL.

O diagnóstico mais provável é o

Paciente masculino, 55 anos, com diagnóstico de vasculite sistêmica tratado com prednisona 20 mg/dia por oito meses. Suspendeu abruptamente a medicação há 10 dias por conta própria.

Procura emergência com fraqueza intensa, náuseas, hipotensão (PA 88x56 mmHg) e hipoglicemia (48 mg/dL). Nega febre. Não apresenta hiperpigmentação cutânea.

Laboratório (8h): cortisol sérico: 2,8 mcg/dL; ACTH: 4 pg/mL (baixo); sódio: 131 mEq/L; potássio: 4,1 mEq/L; renina: normal; aldosterona: normal.

Teste de estímulo com ACTH (cosintropina 250 mcg EV): cortisol basal: 2,8 mcg/dL; 30 min: 5,2 mcg/dL; 60 min: 6,1 mcg/dL.

O diagnóstico mais preciso para explicar o quadro atual é

Mulher, 42 anos, com diagnóstico prévio de doença de Graves há dois anos, interrompeu metimazol há três meses por conta própria. Realizou tomografia computadorizada contrastada há 10 dias.

Procura emergência com febre 39,7 ºC; frequência cardíaca 152 bpm; pressão arterial 165 × 60 mmHg; agitação intensa alternando com confusão; náuseas, vômitos e diarreia; tremor fino; bócio difuso indolor.

Laboratório: TSH < 0,01 mUI/L; T4 livre 5,8 ng/dL; T3 total marcadamente elevado; Leucocitose leve; Função hepática normal.

Sem uso atual de antitireoidianos.

Considerando o quadro clínico e a fisiopatologia envolvida, a conduta inicial mais adequada é