Paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, internada no Serviço de Ortopedia por infecção periprotética crônica complexa do quadril esquerdo, foi indicada a cirurgia de Girdlestone, que consiste na retirada das próteses do quadril, sem mais nenhuma ação.

Foram coletados fragmentos do sítio da lesão, enviados para cultura com resultado mostrando crescimento dos seguintes germes: Providencia stuartii, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumannii.

Teste de sensibilidade a antimicrobianos foi utilizado pela CCIH para a escolha dos antibióticos, no momento em D12: linezolida + polimixina B + amicacina.

Evoluiu com lesão renal aguda persistente (Cr 0,78 → 2,40 → 2,14 → 2,37 mg/dL) e distúrbios eletrolíticos marcantes, com último exame revelando: Mg 0,6 mg/dL, K 2,7 mEq/L, além de hipocloridemia (Cl 84). Sem instabilidade hemodinâmica ou choque no momento.

Considerando o perfil de nefrotoxicidade mais típico de polimixina B e aminoglicosídeos (amicacina), o segmento/compartimento renal que é primariamente acometido por esses antimicrobianos, explicando tanto a IRA quanto as perdas eletrolíticas, é o(a)

Mulher, 72 anos, internada em UTI por choque séptico secundário a pneumonia comunitária grave. Encontra-se em ventilação mecânica (PEEP 12 cmH₂O) e noradrenalina em dose moderada.

Nas últimas 48 horas evolui com:

• Radiografia: congestão pulmonar bilateral.

• Balanço hídrico acumulado: +4.500 mL.

Exames: Creatinina: 1,1 → 4,9 mg/dL; Ureia: 178 mg/dL; Diurese < 200 mL/24h; Potássio: 6,9 mEq/L; pH arterial: 7,15; HCO₃⁻: 13 mEq/L; PaCO₂: 28 mmHg; Lactato: 5 mmol/L.

A indicação mais formal e imediata para iniciar terapia renal substitutiva é

Homem, 66 anos, internado em UTI por choque séptico secundário a perfuração intestinal, submetido a laparotomia de urgência. Evolui em ventilação mecânica controlada (volume corrente 6 mL/kg, frequência respiratória programada 22 irpm) e noradrenalina em baixa dose.

Nas últimas 24 horas: uso repetido de furosemida por congestão pulmonar; aspiração gástrica contínua por íleo paralítico; infusão predominante de solução salina 0,9%; diurese aumentada; agitação e hiperventilação espontânea sobreposta ao ventilador

Gasometria arterial: pH = 7,49; PaCO₂ = 23 mmHg; HCO₃⁻ = 17 mEq/L.

Bioquímica: Na⁺ = 142 mEq/L; Cl⁻ = 110 mEq/L; K⁺ = 3,1 mEq/L; Albumina = 2,0 g/dL; Lactato = 6,0 mmol/L.

A interpretação ácido-base mais adequada é

Homem, 29 anos, diagnóstico de colite ulcerativa extensa há cinco anos. Em uso de infliximabe há 18 meses, com resposta inicial adequada. Última infusão há 6 semanas.

Admissão hospitalar por 12 evacuações sanguinolentas/dia; febre 38,6 ºC; frequência cardíaca 115 bpm; dor abdominal difusa; hemoglobina 8,7 g/dL; albumina 2,3 g/dL; proteína C reativa 130 mg/L.

Classifica-se como colite ulcerativa aguda grave (critérios de Truelove & Witts).

Colonoscopia limitada: mucosa friável; úlceras profundas; exsudato mucopurulento.

TC e USG de abdome sem sinais de perfuração do tubo gastrointestinal.

Histopatologia: Inclusões citomegálicas compatíveis com citomegalovírus; Imuno-histoquímica positiva.

PCR quantitativo para citomegalovírus no sangue detectável em baixa carga.

Dosagem de infliximabe: nível terapêutico adequado; ausência de anticorpos antidroga.

A conduta mais apropriada nesse momento é

Homem, 45 anos, previamente hígido, sem história de hepatopatia crônica conhecida, apresenta icterícia progressiva há seis dias, náuseas e mal-estar. Evolui nas últimas 24 horas com confusão mental e sonolência.

Na admissão: encefalopatia hepática grau II; INR 4,2; bilirrubina total 19 mg/dL; AST 3.400 U/L; ALT 3.900 U/L; fator V reduzido; lactato 4,5 mmol/L (após reposição volêmica adequada); creatinina 1,9 mg/dL.

Sorologias virais pendentes.

Sem uso conhecido de paracetamol.

Ultrassonografia: fígado de tamanho normal, sem sinais de cirrose ou hipertensão portal.

Assinale a opção que apresenta o critério prognóstico mais validado para indicar transplante hepático urgente nesse contexto.

Paciente 70 anos, internado há 8 dias por pneumonia comunitária grave, em uso de ceftriaxona e azitromicina. Evolui com diarreia aquosa abundante (8 evacuações/dia); dor abdominal difusa; leucocitose 22.000; creatinina aumentou de 1,0 para 1,6 mg/dL; albumina baixa.

Sem sangue visível nas fezes.

Assinale a opção que apresenta a hipótese diagnóstica mais provável e o exame confirmatório mais apropriado segundo diretrizes atuais.

Homem, 57 anos, cirrose alcoólica descompensada, Child-Pugh C, escore MELD 28, ascite refratária em uso crônico de espironolactona e furosemida. História de peritonite bacteriana espontânea há seis meses. Em lista para avaliação de transplante hepático.

Internado por infecção urinária não complicada, tratada com antibiótico adequado, evolui, após cinco dias, com piora progressiva da função renal.

• Creatinina sérica: basal: 0,9 mg/dL; 48h: 1,8 mg/dL; 72h: 2,6 mg/dL. Pressão arterial média: 63 mmHg. Sem uso de vasopressores. Sem choque atual. Lactato normal. Diurese < 0,5 mL/kg/h.

• Exames complementares: urina tipo I: sem cilindros granulosos, sem hematúria significativa; proteinúria < 300 mg/dia; sódio urinário: 12 mEq/L; fração de excreção de ureia: 28%; ultrassonografia renal: rins de dimensões preservadas, sem obstrução.

• Condutas já realizadas: suspensão de diuréticos; expansão com albumina 1 g/kg/dia por 2 dias; exclusão de choque séptico; ausência de exposição a anti-inflamatórios ou contraste.

Sem melhora da creatinina após 48 horas.

A conduta mais adequada nesse momento é

Homem, 67 anos, ex-tabagista (60 maços-ano), diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica estágio muito grave, múltiplas internações prévias, uso domiciliar de oxigênio noturno e broncodilatadores de longa ação. Chega ao pronto-socorro com 48 horas de piora progressiva da dispneia, aumento do volume e purulência do escarro, sonolência intermitente e redução da tolerância ao esforço.

• Frequência respiratória 32 irpm;

• Frequência cardíaca 118 bpm; • Pressão arterial 138/84 mmHg;

• Saturação periférica 82% em ar ambiente;

• Uso intenso de musculatura acessória;

• Tiragem intercostal;

• Sibilos difusos e murmúrio vesicular globalmente diminuído;

• Escala de Glasgow 14;

• Gasometria arterial em ar ambiente: pH 7,27; Pressão parcial de dióxido de carbono 68 mmHg; Pressão parcial de oxigênio 48 mmHg; Bicarbonato 31 mEq/L; Lactato normal;

• Radiografia de tórax sem consolidação lobar evidente.

A conduta ventilatória inicial mais apropriada é

Homem, 67 anos, fibrilação atrial permanente, CHA₂DS₂-VASc 4 (HAS, idade > 65, IC prévia), HAS-BLED 2. Em uso irregular de apixabana. Internado por hemorragia digestiva alta com Hb 6,9 g/dL; Instabilidade hemodinâmica inicial; Necessidade de três concentrados de hemácias.

Endoscopia digestiva alta: úlcera duodenal Forrest IIa (vaso visível); Hemostasia endoscópica com clipe e adrenalina; Sem sangramento ativo após tratamento.

Após 72 horas, estável hemodinamicamente; Hb estável; sem novo episódio de melena; creatinina 1,4 mg/dL; sem cirrose ou varizes.

A estratégia mais apropriada de anticoagulação nesse momento é

Homem, 67 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 28%), classe funcional NYHA III, em uso otimizado de carvedilol, espironolactona e furosemida. Estava previamente em enalapril 20 mg 2x/dia, suspenso há 48 horas para introdução de sacubitril/valsartana.

Após 3 meses de tratamento com dose alvo do Inibidor do Receptor da Angiotensina + Inibidor da Neprilisina, apresenta PA 104 X 68 mmHg; Creatinina estável; Potássio 4,8 mEq/L; Melhora funcional (NYHA II).

Laboratório: BNP: 380 pg/mL (aumentou em relação ao basal); NTproBNP: reduziu de 2.100 para 820 pg/mL.

Assinale a opção que melhor explica o padrão observado de biomarcadores e os efeitos fisiológicos renais do fármaco.