Homem, 34 anos, pesando atualmente 55 kg, recém-diagnosticado com HIV após internação por perda ponderal e febre, queda do estado geral.

• História: três meses de diarreia intermitente, candidíase oral recorrente, tosse seca. Ainda sem tratamento prévio para HIV.

• Ao exame: emagrecido, placas esbranquiçadas orais, linfonodos cervicais pequenos.

• TC de tórax: infiltrado intersticial difuso bilateral.

• Lavado broncoalveolar: Pneumocystis jirovecii positivo por IF.

• Laboratório (admissão): CD4: 38 células/µL; HIV RNA: 1.200.000 cópias/mL; Cr: 2 mg/dL (TFG estimada ~40.49 mL/min); AST/ALT: discretamente elevadas; HBsAg: positivo; anti-HBc total: positivo; HBV DNA: alto; HLA-B*57:01: negativo; Genótipo HIV (RT/PR/IN): pendente (sai em 7–10 dias).

Já foi iniciado tratamento para pneumocistose: TMP-SMX EV + prednisona (hipoxemia moderada).

Pergunta: Qual é a melhor conduta terapêutica antirretroviral (escolha e timing), minimizando risco de falha/resistência e cobrindo as comorbidades do caso?

A melhor resposta é

Mulher, 29 anos, três semanas pós-parto, chega com febre diária alta há 12 dias, odinofagia inicial, mialgias intensas e artralgias em punhos e joelhos. Evoluiu com rash evanescente “salmão” no tronco durante picos febris. Recebeu amoxicilina-clavulanato sem resposta.

• Exame físico: temperatura 39,6°C; FC (frequência cardíaca) 128 bpm; linfonodos cervicais dolorosos; hepatoesplenomegalia discreta; sem rigidez de nuca; sem foco infeccioso claro.

• Laboratório inicial: Leucócitos 15.800 (neutrófilos 88%); Hb (hemoglobina) 10,2 g/dL; Plaquetas 210.000/mm³; AST (aspartato aminotransferase) 82 U/L; ALT (alanina aminotransferase) 74 U/L; Ferritina 4.800 ng/mL; PCR (proteína C reativa) 180 mg/L; VHS (velocidade de hemossedimentação) 18 mm/h; FAN (fator antinuclear) negativo; FR (fator reumatoide) negativo; Triglicerídeos 180 mg/dL; Fibrinogênio 410 mg/dL; Complemento normal; Procalcitonina 0,6 ng/mL (limítrofe).

• Evolução em 48 horas (piora): Confusão leve, hipotensão relativa, febre persistente; Plaquetas 210.000 → 62.000; Leucócitos 15.800 → 3.100; AST 82 → 620 U/L; Ferritina 4.800 → > 32.000 ng/mL; Triglicerídeos 180 → 480 mg/dL; Fibrinogênio 410 → 120 mg/dL; Dímero-D muito elevado; PCR 180 → 220 mg/L; VHS 18 → 4 mm/h.

• Hemoculturas até o momento negativas; eco sem endocardite.

Assinale a opção que apresenta a hipótese mais provável e identifica a intervenção imediata que muda o prognóstico.

Homem, 47 anos, previamente hígido, procura emergência por dispneia progressiva, hemoptise e oligúria há cinco dias. Refere artralgias migratórias há seis semanas, rinossinusite recorrente e perda ponderal de 5 kg. Houve suspeita de se tratar da síndrome pulmão-rim e doença anti-membrana basal glomerular.

• Ao exame: PA 158/96 mmHg; FR (frequência respiratória) 28 irpm; SatO₂ (saturação periférica de oxigênio) 88% em ar ambiente; estertores difusos bilaterais; sem púrpura palpável.

• Imagem: tomografia computadorizada de alta resolução: opacidades em vidro fosco difusas, compatíveis com hemorragia alveolar.

• Laboratório: Hb (hemoglobina) 7,9 g/dL (queda rápida); Cr (creatinina sérica) 1,1 → 4,6 mg/dL em 6 dias; EAS (exame de urina tipo I): 3+ sangue, cilindros hemáticos; proteinúria 1,2 g/24h; C3 e C4 (frações do complemento): normais; PCR (proteína C reativa) 138 mg/L; ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo) por ELISA (ensaio imunoenzimático); Anti-MPO (anticorpo contra mieloperoxidase) 98 U/mL (alto); Anti-PR3 (anticorpo contra proteinase 3) negativo; Anti-MBG (anticorpo anti-membrana basal glomerular) positivo (título alto); FAN (fator antinuclear) negativo; Anti-dsDNA (anticorpo anti-DNA dupla hélice) negativo.

• Biópsia renal: GN (glomerulonefrite) necrosante com crescentes em 80% dos glomérulos; IF (imunofluorescência): padrão linear intenso de IgG (imunoglobulina G) ao longo da MBG (membrana basal glomerular); poucos depósitos granulares.

A conduta inicial mais apropriada, para as próximas seis horas, é

Homem, 36 anos, refere cefaleia progressiva há oito meses, redução importante da libido e disfunção erétil. Evoluiu nas últimas semanas com dificuldade para dirigir à noite.

• Ao exame: hemianopsia bitemporal; testículos de volume reduzido; sem galactorreia.

• RM de sela túrcica: Lesão expansiva selar e suprasselar de 2,3 cm, heterogênea, com compressão do quiasma óptico e desvio do pedículo hipofisário.

• Laboratório (8 h): Prolactina: 85 ng/mL (VN < 20); TSH: normal; T4 livre: normal; Cortisol basal: 17 mcg/dL; ACTH: normal; LH e FSH: baixos; Testosterona total: reduzida.

• Nova dosagem de prolactina após diluição seriada: 92 ng/mL.

O diagnóstico mais provável é o

Paciente masculino, 55 anos, com diagnóstico de vasculite sistêmica tratado com prednisona 20 mg/dia por oito meses. Suspendeu abruptamente a medicação há 10 dias por conta própria.

Procura emergência com fraqueza intensa, náuseas, hipotensão (PA 88x56 mmHg) e hipoglicemia (48 mg/dL). Nega febre. Não apresenta hiperpigmentação cutânea.

Laboratório (8h): cortisol sérico: 2,8 mcg/dL; ACTH: 4 pg/mL (baixo); sódio: 131 mEq/L; potássio: 4,1 mEq/L; renina: normal; aldosterona: normal.

Teste de estímulo com ACTH (cosintropina 250 mcg EV): cortisol basal: 2,8 mcg/dL; 30 min: 5,2 mcg/dL; 60 min: 6,1 mcg/dL.

O diagnóstico mais preciso para explicar o quadro atual é

Mulher, 42 anos, com diagnóstico prévio de doença de Graves há dois anos, interrompeu metimazol há três meses por conta própria. Realizou tomografia computadorizada contrastada há 10 dias.

Procura emergência com febre 39,7 ºC; frequência cardíaca 152 bpm; pressão arterial 165 × 60 mmHg; agitação intensa alternando com confusão; náuseas, vômitos e diarreia; tremor fino; bócio difuso indolor.

Laboratório: TSH < 0,01 mUI/L; T4 livre 5,8 ng/dL; T3 total marcadamente elevado; Leucocitose leve; Função hepática normal.

Sem uso atual de antitireoidianos.

Considerando o quadro clínico e a fisiopatologia envolvida, a conduta inicial mais adequada é

Paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, internada no Serviço de Ortopedia por infecção periprotética crônica complexa do quadril esquerdo, foi indicada a cirurgia de Girdlestone, que consiste na retirada das próteses do quadril, sem mais nenhuma ação.

Foram coletados fragmentos do sítio da lesão, enviados para cultura com resultado mostrando crescimento dos seguintes germes: Providencia stuartii, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumannii.

Teste de sensibilidade a antimicrobianos foi utilizado pela CCIH para a escolha dos antibióticos, no momento em D12: linezolida + polimixina B + amicacina.

Evoluiu com lesão renal aguda persistente (Cr 0,78 → 2,40 → 2,14 → 2,37 mg/dL) e distúrbios eletrolíticos marcantes, com último exame revelando: Mg 0,6 mg/dL, K 2,7 mEq/L, além de hipocloridemia (Cl 84). Sem instabilidade hemodinâmica ou choque no momento.

Considerando o perfil de nefrotoxicidade mais típico de polimixina B e aminoglicosídeos (amicacina), o segmento/compartimento renal que é primariamente acometido por esses antimicrobianos, explicando tanto a IRA quanto as perdas eletrolíticas, é o(a)

Mulher, 72 anos, internada em UTI por choque séptico secundário a pneumonia comunitária grave. Encontra-se em ventilação mecânica (PEEP 12 cmH₂O) e noradrenalina em dose moderada.

Nas últimas 48 horas evolui com:

• Radiografia: congestão pulmonar bilateral.

• Balanço hídrico acumulado: +4.500 mL.

Exames: Creatinina: 1,1 → 4,9 mg/dL; Ureia: 178 mg/dL; Diurese < 200 mL/24h; Potássio: 6,9 mEq/L; pH arterial: 7,15; HCO₃⁻: 13 mEq/L; PaCO₂: 28 mmHg; Lactato: 5 mmol/L.

A indicação mais formal e imediata para iniciar terapia renal substitutiva é

Homem, 66 anos, internado em UTI por choque séptico secundário a perfuração intestinal, submetido a laparotomia de urgência. Evolui em ventilação mecânica controlada (volume corrente 6 mL/kg, frequência respiratória programada 22 irpm) e noradrenalina em baixa dose.

Nas últimas 24 horas: uso repetido de furosemida por congestão pulmonar; aspiração gástrica contínua por íleo paralítico; infusão predominante de solução salina 0,9%; diurese aumentada; agitação e hiperventilação espontânea sobreposta ao ventilador

Gasometria arterial: pH = 7,49; PaCO₂ = 23 mmHg; HCO₃⁻ = 17 mEq/L.

Bioquímica: Na⁺ = 142 mEq/L; Cl⁻ = 110 mEq/L; K⁺ = 3,1 mEq/L; Albumina = 2,0 g/dL; Lactato = 6,0 mmol/L.

A interpretação ácido-base mais adequada é

Homem, 29 anos, diagnóstico de colite ulcerativa extensa há cinco anos. Em uso de infliximabe há 18 meses, com resposta inicial adequada. Última infusão há 6 semanas.

Admissão hospitalar por 12 evacuações sanguinolentas/dia; febre 38,6 ºC; frequência cardíaca 115 bpm; dor abdominal difusa; hemoglobina 8,7 g/dL; albumina 2,3 g/dL; proteína C reativa 130 mg/L.

Classifica-se como colite ulcerativa aguda grave (critérios de Truelove & Witts).

Colonoscopia limitada: mucosa friável; úlceras profundas; exsudato mucopurulento.

TC e USG de abdome sem sinais de perfuração do tubo gastrointestinal.

Histopatologia: Inclusões citomegálicas compatíveis com citomegalovírus; Imuno-histoquímica positiva.

PCR quantitativo para citomegalovírus no sangue detectável em baixa carga.

Dosagem de infliximabe: nível terapêutico adequado; ausência de anticorpos antidroga.

A conduta mais apropriada nesse momento é