Homem, 45 anos, previamente hígido, sem história de hepatopatia crônica conhecida, apresenta icterícia progressiva há seis dias, náuseas e mal-estar. Evolui nas últimas 24 horas com confusão mental e sonolência.

Na admissão: encefalopatia hepática grau II; INR 4,2; bilirrubina total 19 mg/dL; AST 3.400 U/L; ALT 3.900 U/L; fator V reduzido; lactato 4,5 mmol/L (após reposição volêmica adequada); creatinina 1,9 mg/dL.

Sorologias virais pendentes.

Sem uso conhecido de paracetamol.

Ultrassonografia: fígado de tamanho normal, sem sinais de cirrose ou hipertensão portal.

Assinale a opção que apresenta o critério prognóstico mais validado para indicar transplante hepático urgente nesse contexto.

Paciente 70 anos, internado há 8 dias por pneumonia comunitária grave, em uso de ceftriaxona e azitromicina. Evolui com diarreia aquosa abundante (8 evacuações/dia); dor abdominal difusa; leucocitose 22.000; creatinina aumentou de 1,0 para 1,6 mg/dL; albumina baixa.

Sem sangue visível nas fezes.

Assinale a opção que apresenta a hipótese diagnóstica mais provável e o exame confirmatório mais apropriado segundo diretrizes atuais.

Homem, 57 anos, cirrose alcoólica descompensada, Child-Pugh C, escore MELD 28, ascite refratária em uso crônico de espironolactona e furosemida. História de peritonite bacteriana espontânea há seis meses. Em lista para avaliação de transplante hepático.

Internado por infecção urinária não complicada, tratada com antibiótico adequado, evolui, após cinco dias, com piora progressiva da função renal.

• Creatinina sérica: basal: 0,9 mg/dL; 48h: 1,8 mg/dL; 72h: 2,6 mg/dL. Pressão arterial média: 63 mmHg. Sem uso de vasopressores. Sem choque atual. Lactato normal. Diurese < 0,5 mL/kg/h.

• Exames complementares: urina tipo I: sem cilindros granulosos, sem hematúria significativa; proteinúria < 300 mg/dia; sódio urinário: 12 mEq/L; fração de excreção de ureia: 28%; ultrassonografia renal: rins de dimensões preservadas, sem obstrução.

• Condutas já realizadas: suspensão de diuréticos; expansão com albumina 1 g/kg/dia por 2 dias; exclusão de choque séptico; ausência de exposição a anti-inflamatórios ou contraste.

Sem melhora da creatinina após 48 horas.

A conduta mais adequada nesse momento é

Homem, 67 anos, ex-tabagista (60 maços-ano), diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica estágio muito grave, múltiplas internações prévias, uso domiciliar de oxigênio noturno e broncodilatadores de longa ação. Chega ao pronto-socorro com 48 horas de piora progressiva da dispneia, aumento do volume e purulência do escarro, sonolência intermitente e redução da tolerância ao esforço.

• Frequência respiratória 32 irpm;

• Frequência cardíaca 118 bpm; • Pressão arterial 138/84 mmHg;

• Saturação periférica 82% em ar ambiente;

• Uso intenso de musculatura acessória;

• Tiragem intercostal;

• Sibilos difusos e murmúrio vesicular globalmente diminuído;

• Escala de Glasgow 14;

• Gasometria arterial em ar ambiente: pH 7,27; Pressão parcial de dióxido de carbono 68 mmHg; Pressão parcial de oxigênio 48 mmHg; Bicarbonato 31 mEq/L; Lactato normal;

• Radiografia de tórax sem consolidação lobar evidente.

A conduta ventilatória inicial mais apropriada é

Homem, 67 anos, fibrilação atrial permanente, CHA₂DS₂-VASc 4 (HAS, idade > 65, IC prévia), HAS-BLED 2. Em uso irregular de apixabana. Internado por hemorragia digestiva alta com Hb 6,9 g/dL; Instabilidade hemodinâmica inicial; Necessidade de três concentrados de hemácias.

Endoscopia digestiva alta: úlcera duodenal Forrest IIa (vaso visível); Hemostasia endoscópica com clipe e adrenalina; Sem sangramento ativo após tratamento.

Após 72 horas, estável hemodinamicamente; Hb estável; sem novo episódio de melena; creatinina 1,4 mg/dL; sem cirrose ou varizes.

A estratégia mais apropriada de anticoagulação nesse momento é

Homem, 67 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (FEVE 28%), classe funcional NYHA III, em uso otimizado de carvedilol, espironolactona e furosemida. Estava previamente em enalapril 20 mg 2x/dia, suspenso há 48 horas para introdução de sacubitril/valsartana.

Após 3 meses de tratamento com dose alvo do Inibidor do Receptor da Angiotensina + Inibidor da Neprilisina, apresenta PA 104 X 68 mmHg; Creatinina estável; Potássio 4,8 mEq/L; Melhora funcional (NYHA II).

Laboratório: BNP: 380 pg/mL (aumentou em relação ao basal); NTproBNP: reduziu de 2.100 para 820 pg/mL.

Assinale a opção que melhor explica o padrão observado de biomarcadores e os efeitos fisiológicos renais do fármaco.

Homem, 64 anos, hipertenso mal controlado, procura UPA com dor torácica súbita, intensa, irradiada para dorso, iniciada há uma hora. Relata náuseas e sudorese.

• PA: 160 x 95 mmHg; • FC: 92 bpm;

• FR: 20 irpm; • SatO₂: 98%;

• ECG: supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF, com infra em V1–V3;

• Troponina inicial ainda indisponível.

Sem sala de hemodinâmica no local, é iniciado trombolítico por suspeita de IAM com supra inferior.

Após 20 minutos, paciente evolui com PA 70 x 40 mmHg; Confusão mental; Turgência jugular; Bulhas hipofonéticas; Pulso paradoxal.

O diagnóstico mais provável para a deterioração clínica é

Homem, 52 anos, com sarcoidose sistêmica confirmada há cinco anos (biópsia ganglionar com granulomas não caseosos), previamente tratado com prednisona por 12 meses, atualmente sem imunossupressão. Evolui nos últimos três meses com dispneia progressiva aos médios esforços e dois episódios de pré-síncope.

• Exame físico: PA: 100/64 mmHg; FC: 96 bpm; FR: 20 irpm; SatO₂: 96% em ar ambiente; Turgência jugular: +/4; Estertores bibasais discretos; Edema maleolar: +/4.

• ECG: BAV de 1º grau (PR 280 ms); Bloqueio de ramo direito; Extrassístoles ventriculares frequentes.

• Holter 24h: Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) – seis episódios, até 12 batimentos.

• Ecocardiograma: FEVE: 38%; Disfunção leve de VD; Hipocinesia septal basal.

• Ressonância magnética cardíaca: Realce tardio transmural e mesomiocárdico em septo basal e parede lateral; Extensão de LGE estimada em 18% da massa ventricular.

• PET-FDG: Captação focal intensa nas mesmas regiões resultante de atividade inflamatória ativa.

• Estudo eletrofisiológico (EEF): Indução de TV monomórfica sustentada com instabilidade hemodinâmica.

• Creatinina normal. Troponina discretamente elevada. BNP elevado.

Assinale a conduta mais apropriada.

Mulher, 74 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr, FEVE 28%), etiologia isquêmica, classe funcional NYHA III, em uso irregular de furosemida e carvedilol, dá entrada na emergência com dispneia progressiva há três dias, ortopneia, oligúria nas últimas 12 horas. Relata astenia intensa e fraqueza.

Ao exame:

• PA: 86 x 54 mmHg; FC: 118 bpm; FR: 28 irpm; SatO₂: 88% em ar ambiente; Extremidades frias e pegajosas; TEC: 4 segundos; Turgência jugular: ++/4+; Estertores crepitantes até 1/3 médio de campos pulmonares; Edema MMII: 3+/4+.

• Gasometria arterial (O₂ suplementar 4 L/min): pH: 7,31; HCO₃⁻: 18 mEq/L; Lactato: 4,2 mmol/L.

• Creatinina: 2,1 mg/dL (baseline 1,2); BNP: elevado; ECG: taquicardia sinusal, sem supradesnivelamento do ST; POCUS: VE dilatado, hipocontrátil; VCI > 2,2 cm com colapsabilidade < 20%.

• Classificação clínica: perfil hemodinâmico “frio e úmido”.

A conduta hemodinâmica inicial mais apropriada é

Na cirurgia vascular das patologias aneurismáticas da aorta torácica descendente, o cuidado com a artéria radicular magna ou artéria de Adamkiewicz é importante.

Nesse caso, devemos drenar líquor cefalorraquidiano nas cirurgias