Homem de 31 anos, previamente hígido, procura atendimento por dispneia progressiva, tosse e hemoptise há quatro dias. Ao exame, apresenta palidez e crepitações pulmonares bilaterais. A hemoglobina é de 8,9 g/dL, comparada a 13,6 g/dL em exame realizado dois meses antes. A tomografia de tórax mostra opacidades alveolares difusas bilaterais. A creatinina sérica, previamente de 0,9 mg/dL, encontra-se em 3,1 mg/dL. O exame de urina demonstra hematúria dismórfica e cilindros hemáticos. Anticorpos antinucleares e anticorpos anticitoplasma de neutrófilos são negativos, e as concentrações séricas de complemento são normais.

Considerando a associação entre os achados pulmonares e renais, assinale o diagnóstico mais provável.

Mulher de 34 anos, com diagnóstico prévio de síndrome antifosfolípide, procura atendimento com oito semanas de gestação. Aos 29 anos, apresentou trombose venosa profunda durante uso de anticoncepcional combinado. Dois anos depois, teve óbito fetal com 20 semanas de gestação, atribuído a insuficiência placentária. Apresenta positividade persistente para anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína I. Desde a trombose, vinha em anticoagulação oral com varfarina, suspensa assim que confirmou a gestação. Não apresenta manifestações clínicas de lúpus eritematoso sistêmico.

Considerando o histórico trombótico, os antecedentes obstétricos e a gestação atual, assinale a estratégia antitrombótica mais adequada durante a gravidez.

Homem de 68 anos, com osteoartrite de joelho, procura o ambulatório por piora da dor após aumento recente das caminhadas. Apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e doença renal crônica, com taxa de filtração glomerular estimada em 38 mL/min/1,73 m². Faz uso regular de losartana e furosemida. Não há derrame articular importante, calor local ou sinais sugestivos de artrite inflamatória.

O paciente relata que costuma utilizar ibuprofeno por conta própria quando a dor piora e pergunta se pode manter essa estratégia.

Considerando o perfil clínico e a segurança dos anti-inflamatórios não esteroidais, assinale a orientação mais adequada.

Homem de 51 anos procura atendimento por perda ponderal de 6 kg em três meses, fadiga e dores musculares difusas. Nas últimas semanas, passou a apresentar dor abdominal pósprandial, episódios de dormência no pé direito e dificuldade recente para realizar dorsiflexão desse pé. Refere também surgimento de manchas arroxeadas reticuladas nos membros inferiores.

Ao exame, apresenta pressão arterial de 168/102 mmHg, livedo reticular em ambas as pernas e déficit motor compatível com neuropatia periférica assimétrica. A creatinina é de 1,3 mg/dL (0,6–1,3 mg/dL), o exame de urina não demonstra hematúria, proteinúria significativa ou cilindros hemáticos, e a proteína C reativa está elevada. A pesquisa de ANCA é negativa. Não há eosinofilia, asma ou sintomas de vias aéreas superiores.

Considerando o conjunto de manifestações clínicas e laboratoriais, assinale o diagnóstico mais provável.

Mulher de 59 anos, com síndrome de Sjögren primária diagnosticada há nove anos, apresenta xerostomia e xeroftalmia habitualmente estáveis. Procura o ambulatório porque percebeu aumento progressivo e indolor da parótida esquerda há cerca de dois meses. Nas últimas semanas, notou também um nódulo na região cervical ipsilateral. Nega febre, odinofagia, secreção purulenta oral ou dor à mastigação. Não houve melhora espontânea do aumento glandular.

Ao exame, a parótida esquerda encontra-se aumentada, de consistência firme e indolor, e há linfonodo cervical de aproximadamente 2 cm, móvel e indolor. Hemograma e função renal estão preservados. A proteína C reativa é discretamente elevada. O complemento C4 está reduzido, há crioglobulinas séricas detectáveis e a eletroforese com imunofixação demonstra componente monoclonal IgM kappa de pequena magnitude.

Considerando a evolução clínica e os achados associados, assinale a conduta que deve ser priorizada.

Mulher de 46 anos apresenta dor e edema simétricos em metacarpofalangianas, interfalangianas proximais e punhos há quatro meses, com rigidez matinal de cerca de 90 minutos. Ao exame, há sinovite em oito articulações. O fator reumatoide e o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico são positivos. A proteína C reativa está elevada. Hemograma, creatinina e transaminases estão dentro dos intervalos de referência.

A paciente não apresenta doença hepática, renal ou pulmonar, não faz uso de álcool em excesso e não tem planos gestacionais. Nunca utilizou medicamento modificador do curso da doença.

Considerando o diagnóstico de artrite reumatoide ativa e a ausência de contraindicações relevantes, assinale a estratégia terapêutica inicial mais adequada.

Homem de 57 anos, com espondiloartrite axial radiográfica há 24 anos, encontra-se em acompanhamento ambulatorial. Apresenta limitação importante da mobilidade lombar e radiografias recentes demonstram múltiplos sindesmófitos lombares, alguns formando pontes ósseas. Não utiliza glicocorticoides. Nega fraturas conhecidas, mas refere redução de 4 cm na estatura em relação ao início da vida adulta e episódio recente de dor torácica posterior após levantar uma caixa, com melhora progressiva em duas semanas.

A densitometria óssea por dupla emissão de raios X mostra Tscore de +0,1 na coluna lombar anteroposterior, −2,3 no colo do fêmur e −2,1 no quadril total. Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, creatinina e 25-hidroxivitamina D estão dentro dos respectivos intervalos de referência.

Considerando a espondiloartrite axial de longa duração e as limitações da avaliação densitométrica nesse contexto, assinale a opção que apresenta a interpretação e a conduta mais adequadas.

Mulher de 38 anos, com artrite reumatoide soropositiva há quatro anos, encontra-se em baixa atividade de doença utilizando leflunomida 20 mg/dia e hidroxicloroquina 300 mg/dia. No primeiro ano de tratamento, havia utilizado metotrexato, suspenso por intolerância gastrointestinal persistente apesar de suplementação de ácido fólico e tentativa de administração subcutânea. Na consulta atual, informa que pretende engravidar e pergunta se pode simplesmente suspender a leflunomida e iniciar as tentativas de concepção.

Apresenta hemoglobina de 12,8 g/dL (12–16 g/dL), leucócitos de 5.900/mm³ (4.000–11.000/mm³), plaquetas de 286.000/mm³ (150.000–450.000/mm³), creatinina de 0,7 mg/dL (0,5 – 1,1 mg/dL), aspartato aminotransferase de 24 U/L (< 35 U/L) e alanina aminotransferase de 27 U/L (< 35 U/L). A dose atual de hidroxicloroquina corresponde a 4,6 mg/kg/dia de peso corporal real, e o rastreamento oftalmológico não demonstra toxicidade retiniana.

Considerando as propriedades farmacológicas e os aspectos de segurança dos fármacos antirreumáticos sintéticos convencionais utilizados pela paciente, assinale a orientação mais adequada.

Mulher de 34 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há seis anos, em uso regular de hidroxicloroquina, é internada por dor torácica ventilatório-dependente, dispneia leve e aparecimento de petéquias em membros inferiores. Nas últimas 24 horas, apresentou epistaxe recorrente e sangramento gengival espontâneo. Nega febre, sintomas neurológicos ou redução do volume urinário. Ao exame, encontra-se hemodinamicamente estável, com atrito pericárdico discreto, petéquias em membros inferiores e equimoses esparsas, sem artrite.

O ecocardiograma demonstra pequeno derrame pericárdico, sem sinais de tamponamento. Os exames mostram hemoglobina de 11,8 g/dL (12–16 g/dL), leucócitos de 4.300/mm³ (4.000– 11.000/mm³), plaquetas de 14.000/mm³ (150.000– 450.000/mm³), reticulócitos de 1,6% (0,5–2,5%), desidrogenase lática de 188 U/L (120–246 U/L), haptoglobina de 92 mg/dL (30– 200 mg/dL), creatinina de 0,8 mg/dL (0,5–1,1 mg/dL), tempo de protrombina de 12,4 segundos (11–14 segundos) e fibrinogênio de 340 mg/dL (200–400 mg/dL). O esfregaço de sangue periférico não mostra esquizócitos. O exame de urina não apresenta proteinúria, hematúria ou cilindros. Há redução de C3 e C4 e aumento do título de anticorpos anti-DNA de dupla hélice em relação aos exames anteriores.

Considerando a integração das manifestações clínicas e laboratoriais, assinale a conduta mais adequada.

Mulher de 59 anos, com esclerose sistêmica cutânea limitada diagnosticada há 11 anos, anticorpo anticentrômero positivo, é avaliada por dispneia progressiva aos esforços há seis meses. Nega febre, tosse produtiva ou dor torácica. Ao exame, apresenta telangiectasias, esclerodactilia e hiperfonese de P2, sem estertores pulmonares ou edema periférico.

A prova de função pulmonar mostra capacidade vital forçada de 91% do previsto e capacidade de difusão do monóxido de carbono de 42% do previsto. Tomografia computadorizada de tórax de alta resolução demonstra discretas alterações intersticiais basais, envolvendo menos de 10% do parênquima pulmonar. O ecocardiograma revela função sistólica preservada do ventrículo esquerdo, ausência de valvopatia significativa e pressão sistólica estimada da artéria pulmonar de 52 mmHg.

Considerando as possíveis causas de dispneia e hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica, assinale a próxima conduta mais adequada.