Prova Completa: Residência em Medicina Intensiva (HC-UFPR - UFPR

1517064 Ano: 2019
Disciplina: Medicina
Banca: UFPR
Orgão: HC-UFPR

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Residência em Medicina Intensiva
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Medicina Intensiva

Sobre as principais causas de hemorragia do trato gastrointestinal, suas manifestações típicas e formas de tratamento, considere as seguintes afirmativas:

1. Pacientes coronariopatas que desenvolvem úlceras pépticas enquanto estão recebendo baixas doses de AAS deverão reiniciar o seu uso assim que possível, após o episódio de sangramento.

2. As lacerações de Mallory-Weiss observadas principalmente em etilistas raramente param de sangrar espontaneamente, necessitando de intervenções repetidas endoscópicas e até sutura da laceração cirurgicamente.

3. Nas hemorragias digestivas por varizes de esôfago, pacientes com cirrose são manejados com EDA repetidas, sendo a escleroterapia preferível à ligadura elástica, já que essa última técnica exige um jejum de ao menos 3 dias após o procedimento.

4. O sangramento diverticular tem início súbito, usualmente leve, indolor e decorrente do colo esquerdo, mas apresenta uma chance de apenas 25% de parar espontaneamente, levando à anemia e importantes alterações hemodinâmicas, principalmente em idosos.

Assinale a alternativa correta.

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1517063 Ano: 2019
Disciplina: Medicina
Banca: UFPR
Orgão: HC-UFPR

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Residência em Medicina Intensiva
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Medicina Intensiva

A grande maioria dos casos com embolia pulmonar é de natureza tromboembólica (TEP), mas êmbolos sépticos, tumorais, de líquido amniótico, gordura e ar também são possíveis, tornando ainda mais difícil o diagnóstico. Sobre o tema, assinale a alternativa correta.

A

No ECG, o achado clássico de !$ S_1Q_3T_3 !$ e nos raios X de tórax, os achados clássicos da Corcova de Hampton e o sinal de Westermark são extremamente raros de serem vistos nos pacientes com TEP, assim, na investigação de pacientes com suspeita de embolia pulmonar não faz sentido atualmente solicitar ECG e raios X de tórax.

B

Na gasometria, os achados de !$ PaO_2 !$ ao redor de 60 mmHg e um gradiente alvéolo-arterial de oxigênio ao redor de 5 mmHg em um paciente respirando ar ambiente são fortemente sugestivos de embolia pulmonar, principalmente se a !$ PaCO_2 !$ for acima de 45 mmHg, ao demonstrar distúrbio V/Q típico nesse diagnóstico.

C

O D-dímero elevado é um importante exame de diagnóstico, em que valores elevados 3 vezes ou mais acima do limite normal fortemente sugerem a presença de embolia e exigem início de anticoagulação plena.

D

Diferentes situações clínicas podem confundir o diagnóstico de embolia pulmonar, como na sepses com injúria pulmonar aguda nas quais observam-se hipoxemia, taquicardia e febre, sendo que em quase 80% das vezes o ecocardio poderá demonstrar hipertensão pulmonar com sobrecarga em algum grau de VD e o D-dímero estará bastante elevado.

E

Os pacientes com hipotensão associada à embolia pulmonar apresentam como mecanismo básico a baixa pré-carga do ventrículo esquerdo, o qual por outro lado apresenta função normal; assim, o manejo clínico de escolha envolve uso de bolus de cristaloide visando corrigir essa falha.

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1517062 Ano: 2019
Disciplina: Medicina
Banca: UFPR
Orgão: HC-UFPR

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Medicina Intensiva

Sobre a assistência segura e efetiva ao paciente na UTI, assinale a alternativa correta.

A

Os casos de intoxicação por monóxido de carbono, como COHb e !$ HbO_2 !$, apresentam a mesma faixa de absorção da luz vermelha, e o oxímetro de pulso mostrará erroneamente valores elevados de !$ SpO_2 !$.

B

Enquanto a !$ SpO_2 !$ de 95% é necessária para garantir a adequada oxigenação de pacientes com pele branca, em negros o valor de apenas 90% será suficiente devido ao padrão diferente de condução da luz vermelha do oxímetro.

C

A capnografia ganhou foco com as atuais diretrizes do ACLS durante a ressuscitação para avaliar o posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade das manobras de compressão torácica, mas, devido à baixa correlação entre a variação da !$ PaCO_2 !$ e a variação da !$ P_{ET}CO_2 !$ (!$ CO_2 !$ no final da expiração), praticamente seu uso fica restrito a essas situações apenas.

D

O sistema mainstream de capnografia apresenta respostas quase instantâneas na medição do !$ CO_2 !$, mas, por aumentar o espaço-morto do sistema e assim prejudicar a ventilação do paciente, o local ótimo para ser instalado será a via inspiratória vinda do ventilador mecânico antes da junção em Y, onde o tubo endotraqueal será conectado.

E

Muito comum no passado, a monitorização da pressão venosa central (PVC) não mostrou qualquer correlação com a necessidade de reposição de volume, e, assim, não apresenta atualmente utilidade na medicina intensiva.

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1517061 Ano: 2019
Disciplina: Medicina
Banca: UFPR
Orgão: HC-UFPR

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Medicina Intensiva

Sobre as causas e tratamentos para a SDRA, assinale a alternativa correta.

A

Uma diferença clínica importante da SDRA para a congestão pulmonar cardiogênica é a presença de secreção rósea espumante no tubo orotraqueal quando a etiologia for cardiogênica, sendo que esse achado em conjunto com raios X de tórax com infiltrado simétrico peri-hilar são patognomônicos de congestão.

B

A SDRA pode se manifestar de duas formas distintas: uma forma exsudativa, com hipoxemia usualmente refratária à suplementação de !$ O_2 !$, ou uma forma fibroproliferativa, com menor hipoxemia, mas com grande fibrose pulmonar e ruptura permanente da estrutura alveolar, mas não se pode definir no início qual forma o paciente apresentará, embora a forma fibroproliferativa seja mais rara.

C

Por ser essencialmente decorrente de inflamação pulmonar, pacientes imunossuprimidos como transplantados renais apresentam menor risco de SDRA, bem como etilistas e desnutridos.

D

Pacientes jovens apresentam grande resistência a fadiga respiratória e hipoxemia leve, assim, devido à mortalidade associada ao uso da ventilação mecânica invasiva, pacientes jovens com SDRA com relação !$ PaO_2 !$/!$ FiO_2 !$ de 140, embora com trabalho aumentado, mas com !$ SpO_2 !$ de 89% ou mais, não deveriam ser submetidos à intubação e ventilação mecânica invasiva.

E

Ajustar a ventilação mecânica invasiva para modo PCV ou VCV, com 6 mL/kg de peso ideal respeitando pressão de platô de 30 cm !$ H_2O !$ pode ser bastante lesivo para alguns pacientes com SDRA e hipoxemia grave.

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1517060 Ano: 2019
Disciplina: Medicina
Banca: UFPR
Orgão: HC-UFPR

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Medicina Intensiva

Sobre as causas e o manejo clínico dos eventos relacionados à morte materna ou fetal, assinale a alternativa correta.

A

Em uma gestante na 33ª semana com dor abdominal e febre, a ausência de ruptura das membranas descarta a possibilidade de infecção amniótica intrauterina, mas, nos casos de bolsa rota presente, o tratamento de escolha será cefazolina por 14 dias em ambiente hospitalar, corticoide para maturação fetal e indução do parto após 7 dias de antibiótico.

B

Visando à redução da mortalidade neonatal, recomenda-se a triagem universal de gestantes entre a 35ª e a 37ª semanas para Estreptococos do grupo B, bem como o tratamento com cefazolina intraparto para as mulheres infectadas.

C

A endomiometrite puerperal é uma infecção polimicrobiana e uma importante causa de mortalidade materna, sendo mais comum após o parto vaginal do que após o parto cesáreo, assim, recomenda-se administrar antibiótico profilático de amplo espectro após os partos vaginais, logo após o clampeamento do cordão umbilical.

D

Da mesma forma que na endocardite bacteriana, pacientes com tromboflebite pélvica séptica não devem ser anticoaguladas em dose plena devido ao risco de embolização, sendo o uso de antibióticos de amplo espectro o tratamento de escolha, geralmente com importante melhora clínica em menos de 72 horas.

E

Mulheres que adquiriram herpes genital no primeiro trimestre de gestação apresentam alto risco de transmissão fetal e altas taxas de abortamento espontâneo, sendo menor no último trimestre devido à placenta já madura e aos anticorpos da mãe, por isso lesões herpéticas genitais ativas e trabalho de parto não contraindicam o parto vaginal.

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1517059 Ano: 2019
Disciplina: Medicina
Banca: UFPR
Orgão: HC-UFPR

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Medicina Intensiva

Sobre as causas, sintomas e tratamento relacionados à meta-hemoglobinemia, considere as seguintes afirmativas:

1. A MetHb é a forma oxidada da Hb, em que o ferro está oxidado ao estado férrico e, nessa condição, o ferro é incapaz de se ligar ao !$ O_2 !$, e quando a Hb está parcialmente oxidada ela apresenta maior afinidade pelo !$ O_2 !$.

2. Com altos níveis de MetHb, a oximetria de pulso mostrará uma !$ SpO_2 !$ próxima de 85% independentemente do real valor da !$ SaO_2 !$ vista na gasometria.

3. Anestésicos locais, como benzocaína e lidocaína, bem como os nitratos, estão entre os principais fármacos associados à MetHb, e entre as causas de intoxicação por MetHb estão: fumaça de escapamento de automóveis, pesticidas, herbicidas e alimentos sabor “barbecue”.

4. O tratamento depende das manifestações clínicas e da taxa de MetHb no sangue, podendo ser feito com vitamina C 300 a 1000 mg 1x/d, nas formas leves, ou azul de metileno 1 a 2 mg/kg 1x/d, nas formas mais graves.

Assinale a alternativa correta.

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1517058 Ano: 2019
Disciplina: Medicina
Banca: UFPR
Orgão: HC-UFPR

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Sobre causas, sintomas relacionados e tratamento indicado para a oligúria, assinale a alternativa correta.

A

Pacientes com FENa < 1% (fração excretada de sódio) são tradicionalmente diagnosticados como apresentando oligúria de origem intrarrenal desde que não tenham recebido diurético e não apresentem diurese osmótica secundária, por exemplo, por hiperglicemia.

B

Em pacientes sob ventilação mecânica invasiva sem esforço respiratório, a variação de onda de pulso acima de 13% é um forte preditor de pré-carga adequada, assim, se oligúria está presente deve-se optar pela tentativa de drogas vasoativas ou diurético no lugar de bolus de volume devido ao risco de congestão.

C

O uso de albumina 20% ou hydroxyethyl starch (HES) está associado a melhora da função renal, redução da necessidade de diálise e redução na mortalidade geral, mas o elevado custo reduz muito seu uso na prática diária.

D

Na síndrome compartimental abdominal, pressões acima de 15 mmHg podem levar à oligúria e, acima de 30 mmHg, podem levar à anúria, devido à pressão direta externa sobre o rim, que causa a hipoperfusão renal, com resposta simpática e do sistema renina.

E

A insuficiência renal aguda não oligúria apresenta menor mortalidade que a insuficiência renal oligúria, assim, a estratégia de forçar a diurese com furosemida dose alta permitirá um cuidado mais simples das formas oligúricas de insuficiência renal, sendo necessário afastar hipovolemia com bolus de volume previamente.

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1517057 Ano: 2019
Disciplina: Medicina
Banca: UFPR
Orgão: HC-UFPR

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Medicina Intensiva

ARG, 70 anos, masculino, cardiopata com IC FER e história de viajem recente. Admitido por diarreia aquosa, 5x/dia há 72 horas. Nega sangue, pus, muco ou vermes nas fezes. Ao exame, lúcido e orientado, refere sede, mas sem conseguir ingerir nada, com abdome flácido e indolor, RHA presentes, mas muito aumentados. Afebril, com pulso fino e regular, FC de 95 bpm. PAM: 70x40 mmHg e perfusão distal ruim com extremidades frias. Considerando os dados apresentados, a reposição volêmica inicial deve ser feita com:

A

soro de reidratação oral associado a procinéticos EV (como metoclopramida).

B

SSI / Ringer lactato 10 a 20 mL/kg EV lento e gradual ao longo de 24 a 48 horas, com controle da PAM com noradrenalina em BI e, assim que a PAM permitir, iniciar dobutamina em BI.

C

SSI / Ringer lactato 10 a 20 mL/kg EV em bolus ao longo de 1 a 2 horas, com controle da PAM com noradrenalina em BI se não existir resposta ao volume.

D

coloide (exemplo gelatina) lento e gradual ao longo de 24 a 48 horas, com reposição do menor volume possível para evitar congestão e, assim que a PAM permitir, iniciar dobutamina em BI.

E

coloide (exemplo gelatina) em bolus ao longo de 1 a 2 horas e, assim que a PAM permitir, iniciar dobutamina em BI.

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1517056 Ano: 2019
Disciplina: Medicina
Banca: UFPR
Orgão: HC-UFPR

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Medicina Intensiva

PEP, masculino, 55 anos, sedado sob VM invasiva no 3º PO de colectomia esquerda por adenocarcinoma de reto-sigmoide com suboclusão intestinal. A monitorização por capnografia apresenta uma queda súbita do !$ CO_2 !$ expirado. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é:

A

congestão pulmonar após bolus de cristaloide 1000 mL feito minutos antes da alteração da capnografia.

B

extubação acidental durante o banho 5 horas antes da alteração na capnografia.

C

intoxicação por opioide após 3 mL de fentanil EV para controle de agitação na VM.

D

sangramento digestivo, já que o paciente não estava com profilaxia de úlcera de estresse.

E

hipoventilação alveolar, devido ao ajuste da VM feito pela fisioterapia após aspiração de secreção.

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1517055 Ano: 2019
Disciplina: Medicina
Banca: UFPR
Orgão: HC-UFPR

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Medicina Intensiva

Apesar das diretrizes avançadas do ACLS serem revisadas periodicamente pela AHA buscando uma eficiência progressivamente maior, a morbidade e mortalidade da PCR ainda é bastante sombria, em parte devido à situação clínica grave em si, em parte devido às dificuldades inerentes ao momento em executar uma RCP com qualidade. Referente a esse manejo clínico, conforme diretrizes do ACLS (atualização de 2018), assinale a alternativa correta.

A

Devido à grande importância da ventilação e oxigenação adequadas para o retorno do pulso espontâneo, no ambiente hospitalar e após dois minutos de RCP, prioriza-se a garantia de uma via aérea por meio da intubação, devendo-se manter uma ventilação a cada 4 ou 5 segundos sem suspender as compressões torácicas.

B

A capnografia durante a RCP é uma recomendação forte do ACLS e o valor próximo a 10 mmHg de !$ CO_2 !$ expirado é um excelente preditor de adequada ventilação e perfusão pulmonar aumentando as chances de retorno do pulso espontâneo.

C

Nas situações de acesso venoso difícil, a via intraóssea pode ser utilizada por ser simples, segura e fácil de ser instalada, e qualquer medicamento normalmente feito pela via endovenosa poderá ser feito por dessa via alternativa.

D

Nos ritmos chocáveis, a desfibrilação com 360J desde o início deverá ser seguida por uma rápida avaliação quanto à presença de pulso e, quando o pulso estiver ausente, deve-se manter a RCP no ritmo 30:2 por dois minutos antes de nova avaliação do ritmo.

E

Para uma RCP de qualidade, recomenda-se garantir compressões torácicas entre 5 a 8 cm, com frequência entre 100 a 150 ipm, minimizando ao máximo as interrupções, inclusive, se possível, realizando a troca do “massageador” com intervalos acima de 2 minutos.