Mulher, 29 anos, 12 dias pós-parto, chega com cefaleia progressiva há cinco dias, pior ao deitar-se, associada a turvação visual transitória. Um episódio de crise focal motora curta em membro superior esquerdo na sala de espera. Sem febre.

Exame: PA 130/80, papiledema bilateral, sem déficit motor.

Exames: Hemograma normal, plaquetas 240 mil; D-dímero normal; TC sem contraste: pequena hemorragia cortical parasagital direita com edema adjacente; Angio-TC arterial: sem aneurisma/malformação; RM (T2/FLAIR) + SWI: sinais de infarto venoso hemorrágico parasagital; Venografia (MRV/CTV): falha de enchimento do seio sagital superior.

A conduta correta na fase aguda é

Homem, 62 anos, previamente hígido, apresenta 8 semanas de episódios breves (3–10 s), dezenas ao dia, descritos pela família como “contrações súbitas do braço direito com careta”, sem perda sustentada da consciência. Evolui com déficit subagudo de memória recente, irritabilidade e piora do desempenho executivo.

Exame: orientado parcialmente, amnésia anterógrada, sem déficit focal. Eletrocardiograma normal. Sem febre.

Exames: Na 123 mEq/L, osm sérica baixa; urina inapropriadamente concentrada (perfil compatível com SIADH). PCR baixa; hemograma normal. Punção lombar: 2 células/mm³, proteína 48 mg/dL, glicose normal, bandas oligoclonais negativas. Eletroencefalograma: descargas temporais esparsas, sem status epilepticus. RM encéfalo (FLAIR): hipersinal discreto em hipocampo bilateral, sem realce significativo. PET-FDG: hipermetabolismo mesial temporal bilateral.

A melhor conduta imediata (diagnóstica + terapêutica), com maior impacto em prognóstico cognitivo, é

Homem, 58 anos, DM2 em uso de metformina 2.000 mg/dia, internado por pneumonia grave. Evolui com hipotensão refratária e oligúria.

Após 18 horas: PA 82/48 mmHg (noradrenalina 0,3 mcg/kg/min); FC 118 bpm; FR 28 irpm; SatO₂ 97% (VM, FiO₂ 40%); Temperatura 37,8ºC.

Gasometria arterial: pH 7,06; PaCO₂ 22 mmHg; HCO₃⁻ 6 mEq/L; Lactato 14 mmol/L.

Laboratório: Creatinina 4,2 mg/dL; Glicose 118 mg/dL; Cetonas negativas; Ânion gap 32; SvO₂ central 82%.

O seguinte mecanismo fisiopatológico explica principalmente a hiperlactatemia nesse caso:

Homem, 38 anos, encontrado confuso após “beber algo da garagem”. Chega ao PS com vômitos, dor abdominal e taquipneia.

Ao exame: PA 132/78 mmHg, ; FC 118 bpm, ; FR 32 irpm, ; SatO₂ 97% AA, ; T 36,4°C. Confuso, sem focalidade; hálito “não alcoólico”; sem rigidez de nuca. Gasometria: pH 7,08 / PaCO₂ 18 / HCO₃ 5. Ânion gap: 33. Bioquímica: Na 140, Cl 102, K 5,2, ureia 48, creatinina 2,1 (prévia desconhecida), glicose 92. Lactato 2,0. Cetonas negativas. Osmolalidade medida: 340 mOsm/kg; calculada: 292 mOsm/kg e osmolar gap: 48. Urina: numerosos cristais em “envelope”; cálcio baixo-normal. Nível sérico de etilenoglicol: 320 mg/dL. Inicia-se fomepizol + bicarbonato EV e suporte.

A conduta mais adequada quanto a indicar terapia extracorpórea (hemodiálise/ECTR) é

Homem, 52 anos, previamente hígido, refere dor intensa em coxa direita há 14 horas após pequeno trauma contuso. Evolui com piora progressiva da dor, febre e mal-estar intenso, sudorese fria, procurando atendimento no serviço de emergência.

Na coxa observou-se edema tenso, eritema mal delimitado, áreas violáceas, hipoestesia em placa e crepitação discreta. Dor extrema à palpação, além do esperado para achado cutâneo. Na admissão: PA 84/48 mmHg (PAM 60); FC 138 bpm; FR 30 irpm; T 39,4ºC; Extremidades frias, tempo de enchimento capilar 5s.

Laboratório: Leucócitos 28.400 (15% bastões); Plaquetas 82.000; Creatinina 2,3 mg/dL; Lactato 6,2 mmol/L; CK 3.900 U/L; PCR 420 mg/L.

O paciente é levado imediatamente ao centro cirúrgico. Na exploração, há necrose fascial extensa com pouco pus e ausência de plano de clivagem. Exame (GRAM) de material colhido no sítio cirúrgico identificou cocos sugestivos de Streptococcus sp. Foi escolhido empiricamente um esquema antibiótico contendo betalactâmico associado à vancomicina e clindamicina.

Após desbridamento, o residente questiona a necessidade de associar clindamicina à betalactâmico e vancomicina, já que o microrganismo deve ser potencialmente sensível aos dois potentes já escolhidos.

Sabendo que a clindamicina se liga à subunidade 50S ribossomal bacteriana, a justificativa fisiopatológica mais correta para adicionar clindamicina nesse cenário é

Mulher, 27 anos, previamente hígida, refere que adotou um filhote de gato há 6 semanas. Relatou pápula autolimitada em antebraço direito após arranhão. Evoluiu há 10 dias com febre baixa diária, mal-estar e linfonodo doloroso axilar direito. Há 4 dias relatou piora súbita da visão no olho direito e “mancha central”.

Exame físico: Linfonodomegalia axilar direita 3 cm, dolorosa, sem flutuação evidente; Olho direito: acuidade visual reduzida; fundoscopia com edema de papila e exsudatos maculares em estrela; Sem meningismo.

Exames laboratoriais: Hemograma: discreta leucocitose; PCR: moderadamente elevada; Sorologia Bartonella henselae: IgG 1:1024, IgM positivo; VDRL negativo; toxoplasmose IgM negativa; IGRA negativo, RM encéfalo/orbitas: sem lesões expansivas; realce do disco óptico compatível com neurorretinite.

Assinale a opção que apresenta a melhor conduta antimicrobiana para maximizar recuperação visual e reduzir complicações.

Homem, 34 anos, pesando atualmente 55 kg, recém-diagnosticado com HIV após internação por perda ponderal e febre, queda do estado geral.

• História: três meses de diarreia intermitente, candidíase oral recorrente, tosse seca. Ainda sem tratamento prévio para HIV.

• Ao exame: emagrecido, placas esbranquiçadas orais, linfonodos cervicais pequenos.

• TC de tórax: infiltrado intersticial difuso bilateral.

• Lavado broncoalveolar: Pneumocystis jirovecii positivo por IF.

• Laboratório (admissão): CD4: 38 células/µL; HIV RNA: 1.200.000 cópias/mL; Cr: 2 mg/dL (TFG estimada ~40.49 mL/min); AST/ALT: discretamente elevadas; HBsAg: positivo; anti-HBc total: positivo; HBV DNA: alto; HLA-B*57:01: negativo; Genótipo HIV (RT/PR/IN): pendente (sai em 7–10 dias).

Já foi iniciado tratamento para pneumocistose: TMP-SMX EV + prednisona (hipoxemia moderada).

Pergunta: Qual é a melhor conduta terapêutica antirretroviral (escolha e timing), minimizando risco de falha/resistência e cobrindo as comorbidades do caso?

A melhor resposta é

Mulher, 29 anos, três semanas pós-parto, chega com febre diária alta há 12 dias, odinofagia inicial, mialgias intensas e artralgias em punhos e joelhos. Evoluiu com rash evanescente “salmão” no tronco durante picos febris. Recebeu amoxicilina-clavulanato sem resposta.

• Exame físico: temperatura 39,6°C; FC (frequência cardíaca) 128 bpm; linfonodos cervicais dolorosos; hepatoesplenomegalia discreta; sem rigidez de nuca; sem foco infeccioso claro.

• Laboratório inicial: Leucócitos 15.800 (neutrófilos 88%); Hb (hemoglobina) 10,2 g/dL; Plaquetas 210.000/mm³; AST (aspartato aminotransferase) 82 U/L; ALT (alanina aminotransferase) 74 U/L; Ferritina 4.800 ng/mL; PCR (proteína C reativa) 180 mg/L; VHS (velocidade de hemossedimentação) 18 mm/h; FAN (fator antinuclear) negativo; FR (fator reumatoide) negativo; Triglicerídeos 180 mg/dL; Fibrinogênio 410 mg/dL; Complemento normal; Procalcitonina 0,6 ng/mL (limítrofe).

• Evolução em 48 horas (piora): Confusão leve, hipotensão relativa, febre persistente; Plaquetas 210.000 → 62.000; Leucócitos 15.800 → 3.100; AST 82 → 620 U/L; Ferritina 4.800 → > 32.000 ng/mL; Triglicerídeos 180 → 480 mg/dL; Fibrinogênio 410 → 120 mg/dL; Dímero-D muito elevado; PCR 180 → 220 mg/L; VHS 18 → 4 mm/h.

• Hemoculturas até o momento negativas; eco sem endocardite.

Assinale a opção que apresenta a hipótese mais provável e identifica a intervenção imediata que muda o prognóstico.

Homem, 47 anos, previamente hígido, procura emergência por dispneia progressiva, hemoptise e oligúria há cinco dias. Refere artralgias migratórias há seis semanas, rinossinusite recorrente e perda ponderal de 5 kg. Houve suspeita de se tratar da síndrome pulmão-rim e doença anti-membrana basal glomerular.

• Ao exame: PA 158/96 mmHg; FR (frequência respiratória) 28 irpm; SatO₂ (saturação periférica de oxigênio) 88% em ar ambiente; estertores difusos bilaterais; sem púrpura palpável.

• Imagem: tomografia computadorizada de alta resolução: opacidades em vidro fosco difusas, compatíveis com hemorragia alveolar.

• Laboratório: Hb (hemoglobina) 7,9 g/dL (queda rápida); Cr (creatinina sérica) 1,1 → 4,6 mg/dL em 6 dias; EAS (exame de urina tipo I): 3+ sangue, cilindros hemáticos; proteinúria 1,2 g/24h; C3 e C4 (frações do complemento): normais; PCR (proteína C reativa) 138 mg/L; ANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo) por ELISA (ensaio imunoenzimático); Anti-MPO (anticorpo contra mieloperoxidase) 98 U/mL (alto); Anti-PR3 (anticorpo contra proteinase 3) negativo; Anti-MBG (anticorpo anti-membrana basal glomerular) positivo (título alto); FAN (fator antinuclear) negativo; Anti-dsDNA (anticorpo anti-DNA dupla hélice) negativo.

• Biópsia renal: GN (glomerulonefrite) necrosante com crescentes em 80% dos glomérulos; IF (imunofluorescência): padrão linear intenso de IgG (imunoglobulina G) ao longo da MBG (membrana basal glomerular); poucos depósitos granulares.

A conduta inicial mais apropriada, para as próximas seis horas, é

Homem, 36 anos, refere cefaleia progressiva há oito meses, redução importante da libido e disfunção erétil. Evoluiu nas últimas semanas com dificuldade para dirigir à noite.

• Ao exame: hemianopsia bitemporal; testículos de volume reduzido; sem galactorreia.

• RM de sela túrcica: Lesão expansiva selar e suprasselar de 2,3 cm, heterogênea, com compressão do quiasma óptico e desvio do pedículo hipofisário.

• Laboratório (8 h): Prolactina: 85 ng/mL (VN < 20); TSH: normal; T4 livre: normal; Cortisol basal: 17 mcg/dL; ACTH: normal; LH e FSH: baixos; Testosterona total: reduzida.

• Nova dosagem de prolactina após diluição seriada: 92 ng/mL.

O diagnóstico mais provável é o