Mulher de 46 anos apresenta dor e edema simétricos em metacarpofalangianas, interfalangianas proximais e punhos há quatro meses, com rigidez matinal de cerca de 90 minutos. Ao exame, há sinovite em oito articulações. O fator reumatoide e o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico são positivos. A proteína C reativa está elevada. Hemograma, creatinina e transaminases estão dentro dos intervalos de referência.

A paciente não apresenta doença hepática, renal ou pulmonar, não faz uso de álcool em excesso e não tem planos gestacionais. Nunca utilizou medicamento modificador do curso da doença.

Considerando o diagnóstico de artrite reumatoide ativa e a ausência de contraindicações relevantes, assinale a estratégia terapêutica inicial mais adequada.

Homem de 57 anos, com espondiloartrite axial radiográfica há 24 anos, encontra-se em acompanhamento ambulatorial. Apresenta limitação importante da mobilidade lombar e radiografias recentes demonstram múltiplos sindesmófitos lombares, alguns formando pontes ósseas. Não utiliza glicocorticoides. Nega fraturas conhecidas, mas refere redução de 4 cm na estatura em relação ao início da vida adulta e episódio recente de dor torácica posterior após levantar uma caixa, com melhora progressiva em duas semanas.

A densitometria óssea por dupla emissão de raios X mostra Tscore de +0,1 na coluna lombar anteroposterior, −2,3 no colo do fêmur e −2,1 no quadril total. Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, creatinina e 25-hidroxivitamina D estão dentro dos respectivos intervalos de referência.

Considerando a espondiloartrite axial de longa duração e as limitações da avaliação densitométrica nesse contexto, assinale a opção que apresenta a interpretação e a conduta mais adequadas.

Mulher de 38 anos, com artrite reumatoide soropositiva há quatro anos, encontra-se em baixa atividade de doença utilizando leflunomida 20 mg/dia e hidroxicloroquina 300 mg/dia. No primeiro ano de tratamento, havia utilizado metotrexato, suspenso por intolerância gastrointestinal persistente apesar de suplementação de ácido fólico e tentativa de administração subcutânea. Na consulta atual, informa que pretende engravidar e pergunta se pode simplesmente suspender a leflunomida e iniciar as tentativas de concepção.

Apresenta hemoglobina de 12,8 g/dL (12–16 g/dL), leucócitos de 5.900/mm³ (4.000–11.000/mm³), plaquetas de 286.000/mm³ (150.000–450.000/mm³), creatinina de 0,7 mg/dL (0,5 – 1,1 mg/dL), aspartato aminotransferase de 24 U/L (< 35 U/L) e alanina aminotransferase de 27 U/L (< 35 U/L). A dose atual de hidroxicloroquina corresponde a 4,6 mg/kg/dia de peso corporal real, e o rastreamento oftalmológico não demonstra toxicidade retiniana.

Considerando as propriedades farmacológicas e os aspectos de segurança dos fármacos antirreumáticos sintéticos convencionais utilizados pela paciente, assinale a orientação mais adequada.

Mulher de 34 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há seis anos, em uso regular de hidroxicloroquina, é internada por dor torácica ventilatório-dependente, dispneia leve e aparecimento de petéquias em membros inferiores. Nas últimas 24 horas, apresentou epistaxe recorrente e sangramento gengival espontâneo. Nega febre, sintomas neurológicos ou redução do volume urinário. Ao exame, encontra-se hemodinamicamente estável, com atrito pericárdico discreto, petéquias em membros inferiores e equimoses esparsas, sem artrite.

O ecocardiograma demonstra pequeno derrame pericárdico, sem sinais de tamponamento. Os exames mostram hemoglobina de 11,8 g/dL (12–16 g/dL), leucócitos de 4.300/mm³ (4.000– 11.000/mm³), plaquetas de 14.000/mm³ (150.000– 450.000/mm³), reticulócitos de 1,6% (0,5–2,5%), desidrogenase lática de 188 U/L (120–246 U/L), haptoglobina de 92 mg/dL (30– 200 mg/dL), creatinina de 0,8 mg/dL (0,5–1,1 mg/dL), tempo de protrombina de 12,4 segundos (11–14 segundos) e fibrinogênio de 340 mg/dL (200–400 mg/dL). O esfregaço de sangue periférico não mostra esquizócitos. O exame de urina não apresenta proteinúria, hematúria ou cilindros. Há redução de C3 e C4 e aumento do título de anticorpos anti-DNA de dupla hélice em relação aos exames anteriores.

Considerando a integração das manifestações clínicas e laboratoriais, assinale a conduta mais adequada.

Mulher de 59 anos, com esclerose sistêmica cutânea limitada diagnosticada há 11 anos, anticorpo anticentrômero positivo, é avaliada por dispneia progressiva aos esforços há seis meses. Nega febre, tosse produtiva ou dor torácica. Ao exame, apresenta telangiectasias, esclerodactilia e hiperfonese de P2, sem estertores pulmonares ou edema periférico.

A prova de função pulmonar mostra capacidade vital forçada de 91% do previsto e capacidade de difusão do monóxido de carbono de 42% do previsto. Tomografia computadorizada de tórax de alta resolução demonstra discretas alterações intersticiais basais, envolvendo menos de 10% do parênquima pulmonar. O ecocardiograma revela função sistólica preservada do ventrículo esquerdo, ausência de valvopatia significativa e pressão sistólica estimada da artéria pulmonar de 52 mmHg.

Considerando as possíveis causas de dispneia e hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica, assinale a próxima conduta mais adequada.

Homem de 36 anos está internado há seis dias para investigação de febre persistente. Há cerca de três semanas apresenta picos febris diários acima de 39 °C, acompanhados por rash eritematoso transitório no tronco e nos membros proximais, que surge durante os episódios febris, além de odinofagia e artralgia inicialmente migratória, evoluindo com artrite de punhos e joelhos.

Ao exame entre os picos de febre, encontra-se hemodinamicamente estável e sem foco infeccioso evidente. Os exames mostram leucócitos de 18.700/mm³ (4.000– 11.000/mm³), com 86% de neutrófilos (40–70%), hemoglobina de 12,4 g/dL (13,5–17,5 g/dL), plaquetas de 418.000/mm³ (150.000– 450.000/mm³), proteína C reativa de 18,2 mg/dL (< 0,5 mg/dL), ferritina de 9.800 ng/mL (30–400 ng/mL), aspartato aminotransferase de 76 U/L (< 35 U/L) e alanina aminotransferase de 91 U/L (< 45 U/L). Fator reumatoide e anticorpos antinucleares são negativos.

Foram obtidas três hemoculturas antes do início dos antimicrobianos, além de urocultura, todas sem crescimento. Tomografias de tórax, abdome e pelve não demonstraram foco infeccioso ou massa suspeita, e ecocardiograma não mostrou vegetações. Após cinco dias de antibioticoterapia empírica, o paciente mantém o mesmo padrão diário de febre e rash.

Considerando a evolução clínica, a investigação realizada e o diagnóstico diferencial entre infecção e doença inflamatória sistêmica, assinale a conduta mais adequada.

Mulher de 48 anos é encaminhada ao ambulatório de reumatologia por fraqueza progressiva há três meses. Relata dificuldade crescente para subir escadas, levantar-se de cadeiras baixas e elevar os braços para pentear os cabelos. Nega parestesias, dor radicular ou alterações esfincterianas. Não apresenta lesões cutâneas.

Ao exame, há redução simétrica da força muscular em cinturas escapular e pélvica, com força distal preservada, reflexos osteotendíneos presentes e sensibilidade sem alterações.

Os exames mostram creatinoquinase de 3.120 U/L (26–192 U/L), aldolase de 18 U/L (1,0–7,5 U/L), aspartato aminotransferase de 96 U/L (< 35 U/L), proteína C reativa de 0,7 mg/dL (< 0,5 mg/dL) e hormônio tireoestimulante de 2,1 mUI/L (0,4–4,5 mUI/L). 

A ressonância magnética das coxas demonstra edema muscular bilateral e relativamente simétrico nas sequências sensíveis a líquido, sem substituição gordurosa significativa. A eletroneuromiografia evidencia potenciais de unidade motora de curta duração e baixa amplitude, com fibrilações e ondas agudas positivas; os estudos de condução nervosa não mostram alterações relevantes.

Considerando a integração dos achados clínicos e complementares, assinale a interpretação mais adequada.

Mulher de 62 anos procura atendimento ambulatorial por dor nas mãos há cerca de três anos, com piora ao longo do dia e durante atividades como abrir potes e torcer roupas. Refere rigidez matinal por aproximadamente 15 minutos. Ao exame, apresenta aumento de consistência óssea em várias articulações interfalangianas distais e proximais e dor à mobilização da primeira carpometacarpiana bilateralmente. Não há sinovite nas metacarpofalangianas ou nos punhos, nem dactilite, alterações ungueais ou lesões cutâneas sugestivas de psoríase.

Os exames mostram proteína C reativa de 0,3 mg/dL (< 0,5 mg/dL), fator reumatoide de 22 UI/mL (< 14 UI/mL) e anticorpos antipeptídeos citrulinados < 7 U/mL (< 20 U/mL). Radiografias das mãos mostram osteófitos e redução do espaço articular em interfalangianas distais, proximais e primeiras carpometacarpianas, sem erosões centrais e sem alterações relevantes em metacarpofalangianas ou punhos.
Considerando a distribuição do acometimento, os achados do exame físico e os exames complementares, assinale a interpretação diagnóstica mais adequada.

Mulher de 63 anos, com artrite reumatoide em remissão clínica, em uso de metotrexato 20 mg/semana e prednisona 5 mg/dia, procura serviço de urgência por dor intensa e aumento de volume do joelho esquerdo iniciados há dois dias. Refere calafrios na noite anterior, mas não aferiu febre. Ao exame, apresenta temperatura de 37,4 °C, derrame volumoso, calor local e limitação importante da mobilização ativa e passiva do joelho. Não há sinovite nas demais articulações.

Os exames mostram leucócitos 9.800/mm³ (4.000–11.000/mm³) e proteína C reativa 8,6 mg/dL (<0,5 mg/dL). A artrocentese obtém líquido sinovial amarelo e turvo, com 38.400 leucócitos/mm³ (<200/mm³), 89% de neutrófilos (<25%), ausência de cristais à microscopia com luz polarizada e bacterioscopia sem visualização de microrganismos.

Considerando a apresentação clínica e os resultados iniciais do líquido sinovial, assinale a conduta mais adequada.

Homem de 68 anos, com hipertensão arterial, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e doença renal crônica, procura uma unidade de pronto atendimento por dor intensa e aumento de volume do joelho direito iniciados há aproximadamente 18 horas. Refere dois episódios semelhantes no hálux nos últimos três anos, sem uso regular de terapia hipouricemiante. Está afebril, hemodinamicamente estável e sem foco infeccioso aparente. O joelho apresenta derrame, calor e importante limitação dolorosa da mobilização.

Os exames mostram: ácido úrico sérico 8,9 mg/dL (3,5–7,2 mg/dL), creatinina 2,2 mg/dL (0,7–1,3 mg/dL), taxa de filtração glomerular estimada de 29 mL/min/1,73 m² (≥90 mL/min/1,73 m²), leucócitos 10.800/mm³ (4.000–11.000/mm³) e proteína C reativa 2,8 mg/dL (<0,5 mg/dL).

A artrocentese produz líquido sinovial amarelo e turvo, com 31.600 leucócitos/mm³ (<200/mm³), 86% de neutrófilos (<25%), cristais intracelulares em forma de agulha com forte birrefringência negativa à luz polarizada compensada e bacterioscopia sem microrganismos. O material foi encaminhado para cultura.

Considerando os achados clínicos, a análise do líquido sinovial e as comorbidades do paciente, assinale a conduta terapêutica mais adequada para o episódio atual.